人生沒有用不到的經歷

昨天有一則新聞，前立法院院長王金平肚子不舒服忍了三天，就醫才知病症是正在流膿汁即將破裂的闌尾炎。
新冠疫情影響人民就醫意願，肚子不舒服先找家裡的胃腸藥吃，造成診所就醫人次慘跌，有的甚至發不出薪水。區域醫院協會名譽理事長蘇清泉表示：疫情改變大眾就醫行，但並未達成分級醫療的理想，甚至令人擔心，疫情若持續，恐更不利分級醫療。過去一年，需要住院的輕症可能不就醫，或是會選地區醫院，等到變嚴重了，就直接去醫學中心就醫，夾在中間的區域醫院很尷尬，尤其是醫療資源豐富地區的區域醫院，因為角色定位比較不清楚，病人都快被醫學中心搶光了。
https://udn.com/news/story/7266/5144446
分享一個新冠疫情下的病例：
66歲女性，每年定期做健檢，今年預計四月中旬做健檢，四月初就開始感覺腸胃不適，但礙於新冠疫情，她想拖到健檢時再一併解決，沒想到健檢當天被退貨，醫師摸摸她的肚子，評估她必須先去看門診。
肚子不舒服要不要照CXR，要看病人當下怎麼痛，不管怎樣，當你感覺心裡毛毛的，順手點下去無妨。我常跟PGY說，病房裡年邁的病人若是跟你說肚子不舒服，一定要照KUB，並順手點下CXR，常會有意想不到的結果。
KUB看不出她的病有多嚴重：
 
WBC 13600/ul, Seg 93.4%
CRP 48.7 mg/dL
看到這些抽血數值，大家都會猜急性闌尾炎。
CXR才是診斷的經典：
 
右側橫膈下方有經典的Free air，是胃/十二指腸或小腸或大腸破了！一個胃或腸的小破洞，電腦斷層無法判定哪兒破了，一般外科開下去發現是遠端降結腸(Distal descending colon)破了一個洞(0.5 cm)，於是找直腸外科繼續完成手術。
她的早期診斷是結腸憩室炎，拖了十幾天破掉，如果一週前就去看病，診斷出來用抗生素治療，她就不必開刀先做人工肛門，然後再開一次刀把大腸接回去，住院折騰兩個多月。
新冠疫情下，即使是有錢人生病也會忍著看會不會自己好起來。

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最近有一張大腸鋇劑攝影的X光片在網路上引起熱烈討論，病患是一名長期為便秘所苦的23歲年輕女性：
 
https://www.dcard.tw/f/mood/p/235047164
https://www.ettoday.net/news/20201227/1885748.htm
https://www.ettoday.net/news/20201228/1885839.htm
https://www.ettoday.net/news/20201230/1887477.htm
從X光片上的胸、腰椎體長度可知原片被刻意拉長，版主將影像還原後用顏色標示出升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸的位置如下：
   
圓圈是盲腸的位置，升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸(最粗那根箭頭通往直腸)用不同顏色的箭頭標示大腸走向。圖中虛線箭頭代表腸子繞到後方去。片子底部標示白線條(一長一短)的兩個地方不像是大腸，可能是鋇劑攝影的充氣管。
下面是版主看完新聞及DCARD之後的結論：
1. 她的大腸是正常的，因腸繫膜太寬太長，橫結腸沒被繫成「橫的」，許多人的大腸是這樣，只要腸繫膜「寬」且「長」，橫結腸就會往骨盆腔垂下去，但這不影響糞便隨橫結腸蠕動被推送至降結腸。
2. 她的乙狀結腸較長，多出30-40公分，但這是正常的變異，不影響糞便排除。
3. 降結腸的Haustra(一結一結的腸袋)不明顯，應該是灌氣太多將Haustra弄平了。
4. 她的便秘與大腸結構無關，與女性內分泌有關。女性內分泌會減緩大腸蠕動，因此年輕女生常便秘。男性內分泌會促進大腸蠕動，因此年輕男生極少便秘。由此不難推知：老男人常便秘，老女人較少便秘。
5. 治療：許多腸道細菌本身或其分泌物會干擾大腸蠕動，再加上女性內分泌的因素，會加重便秘，可藉由調整腸道菌相來幫助排便。榮民製藥廠的益生菌Vioment，每餐飯後服用6-10顆(50公斤6顆,70公斤10顆)，一天總共要服用20-30顆，約一半便秘的女生吃了會有效。劑量很重要，每天吃兩三顆沒效。

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急診常有地雷，門診也有，最近判賠2198萬的婦產科醫療糾紛，醫師這方輸在急性腹痛沒照KUB，因而誤踩地雷。
疾病的表徵千奇百怪，CXR與KUB常會有令人驚訝的發現。
病例一：
71歲女性，主訴：腹瀉三天，一吃就想吐。診所開的藥吃了都沒效。聽完她的描述，我已點下KUB：
 
看到這張KUB，小腸脹起來(病人右側)，(病人左側-L28)小腸Haustra紋路一條一條清晰可見，當然是馬上請病人到急診室做CT，診斷是Jejunum ischemia，一般外科立刻開刀切掉一段Jejunum。
「腹瀉三天，一吃就想吐」，診所開的藥吃了都沒效，我也沒有更好的胃腸藥，如果只是Physical examination做一下，憑感覺好像沒甚麼問題，開止瀉藥、止吐藥給她帶回家吃，晚上小腸可能爛掉發生敗血症。

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病例二：
19歲男性，是我的老病人，平常就有胃酸逆流，PPI是家裡常備藥，門診當天早上起床胃酸逆流特別嚴重，吃了PPI到學校仍未改善，胃酸湧上來甚至出現胸悶的症狀，他母親帶他來看病。
胃酸逆流，吃PPI沒效，我沒有更好的藥，於是開了CXR + KUB。
這回問題不在胃酸逆流，KUB沒甚麼異狀，看到CXR，真讓人嚇一跳。
   
診斷是右側氣胸(CXR右側肺葉縮進來)，我鬆了口氣，不必處理他奇怪的胃酸逆流，馬上把他轉到急診室。
病例一，如果一直朝急性腸炎(Infectious diarrhea)去想， 開止瀉止吐藥；病例二，如果一直朝胃酸逆流(Reflux esophagitis)去想， 排胃鏡檢查而不是照CXR，病人經過我的手，出了意外後果不堪設想。

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門診時病人的臨床表徵往往與最後的診斷大相逕庭。有些診斷要靠KUB，但有些要靠抽血，沒有KUB與抽血，光靠問診及Physical就開藥給病人吃，開錯藥的頻率會非常高。
69歲男性，主訴左側腹部間歇性疼痛約一週，食慾變差，體溫36.7度。KUB如下：
 
KUB看不出腹腔內有何病變。
CBC-DC如下：
 
WBC 3400/ml, Seg 86.6%，反應Neutrophil往感染處聚集(Seg 86.6%)，但血中活化的Neutrophil被Type I IFN抑制(WBC 3400/dL)，可避免Activated Neutrophil對肺與腎造成傷害。
CRP 19.13 mg/dL，代表腹腔內有嚴重感染。
電腦斷層如下：
 
綠箭頭是闌尾(Appendix)，看起來略腫，可能受到旁邊膿瘍(黃箭頭)的影響。
診斷是盲腸(Cecum)附近的憩室(Diverticulum)破裂引起局部膿瘍。
病人剛開始出現左側腹痛，可能是因為左下腹結腸憩室發炎引起ileum蠕動變慢，jejunum在腹腔左側無法將腸內的水往前推送造成。

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腹腔內若有局部感染引起的發炎，Cytokines可能干擾附近的腸道蠕動，在感染初期到中期，某一截小腸或大腸會停止蠕動而脹起來，稱為Adynamic ileus，KUB影像會出現 Sentinel loop sign。
Sentinel是「哨兵」的意思，我們的身體隨時處於備戰狀態才能應付環境中數不清的細菌、病毒與寄生蟲的入侵，想像戰時哨兵若有動作(開槍或被射殺)，代表敵人入侵陣地。醫學上常用Sentinel來表達病菌入侵後，最先被感染的人或局部組織如「哨兵」般的第一反應，如下面的例句：
The patient has a palpable carcinoma on the right breast but without sentinel lymph node or axillary lymph node involvement.
病人右側乳房有一個摸得到的乳癌，但並沒有轉移至Sentinel淋巴結及腋下淋巴結。

 
Sentinel lymph node即最早被癌細胞侵犯的淋巴結。
Of 25 sentinels in the nursing home, 23 were detected H1N1 infection.
在安養院25個最早的感染病患中，23人被檢測出H1N1流感病毒。
KUB上的Sentinel loop意指感染初~中期，病灶附近小腸或大腸的反應(即脹起來)。感染中期以後，隨著腹腔內Cytokines增加，會有許多截小腸或大腸脹起來，一眼看去就知道常腹腔內有發炎病灶，諸如胰臟炎、闌尾炎、膽囊炎、結腸憩室炎等。
69歲男性，主訴上腹悶脹、食慾不振三天。體溫36.8度。KUB如下：
   
哪一截是Sentinel loop？請看下面的提示：
他之前有照過KUB, 可以拿來比較：
 

 
圖中的Sentinel loop應該接近Terminal ileum。
藍色圓圈是急性闌尾炎的病灶所在，病人抽血WBC 9100/ml, Seg 85.4%, CRP 15.56 mg/dL。

腹部電腦斷層影像如下：
 
黃箭頭顯示腫脹的闌尾，裡面有一顆糞石。

分享三個病例，其中之一是民國91年的病例，當時我在長庚內科值班，大約晚上八點左右，我被Call去看一個病人，他晚飯後一直感覺噁心想吐，上腹很不舒服。Physical 實在沒辦法做診斷，我就開了KUB 及抽血。KUB有看到一截Sentinel loop，WBC 大約6000~, Seg 大約75%，CRP 3~ or 4~ mg/dL。當時我直接寫了一張會診單(紅單, 表示急會診)，一般外科總醫師來會診說不像闌尾炎。隔天早上我問了那病人的住院醫師，病人情況如何？他說主治醫師也不認為是闌尾炎。過幾天我又遇到那位住院醫師，他說當天晚上病人就進手術室切除闌尾了。

第二個病例是教學門診時，我提了一個有趣的病例，某位中年女性早上起床後一直感覺想吐，於是到北榮急診室，急診室醫師安排胃鏡檢查，她有十二指腸潰瘍，診斷很明確，急診室醫師替她掛了腸胃科門診，我看了Urease test是陽性，很自然地開了Amoxicillin 與 Clarithromycin兩種抗生素給她(清除幽門桿菌)，過一陣子她來回診，我看到她有住院，詳問之後我大吃一驚，原來我開的抗生素將她的闌尾炎延遲約10天發作。

第三個病例是某位Intern聽完我講闌尾炎之後說，他當年考指考前一天也出現上腹不適，吃不下飯，當時以為是因考試緊張，兩天考完後，晚上他們全家聚餐，晚飯後他就被送到急診室開闌尾了。

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19歲男性，由媽媽陪同來看診，主訴長期便秘(至少一年)，吃軟便藥都沒效，大便解不出來會腹脹，經常要靠甘油球灌腸才能順利解便。
不管怎樣，我的 "Rule of thumb" 是先照一張KUB：
 
你能看出問題嗎？如果看不出來，看看下面的提示：
 
1. 他骨盆腔內的乙狀結腸確實有一些宿便，如黃箭頭所示。
2. 比較重要的是，他的腹腔內有一個軟組織的輪廓，如綠箭頭所示。
超音波如下：
 
肝臟與胰臟之間有一個10公分的腫瘤。
病人主訴便秘，你若只開軟便藥，便會錯過重要診斷。

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教學門診時，我給PGY/Intern/Clerk的Rule of Thumb：當你聽完病人的Complaint，腦袋一片空白，不知道怎樣做診斷時，別緊張，抽個血，照張X光片，診斷也許就出來了，沒那麼困難。如果少抽了血或少照了X光，你可能錯過重要診斷。
91歲女性，原本身體十分健朗，8月X日家人發現她整天沒吃飯，且胡言亂語，症狀(Delirium)持續到隔天，於是帶她到北榮急診室。腦部電腦斷層及抽血都正常。在急診室做了胃鏡，胃有小潰瘍及胃食道逆流。急診室醫師分別替她掛了精神科及胃腸科門診。精神科醫師開了Seroquel給她。來我門診時，我看了急診病歷及各項檢查，先請病人去照一張KUB，結果如下：
 
她的精神症狀(Delirium)是便秘(Constipation)引起的，我開了Bowklean (做大腸鏡的清腸藥) 與Through(軟便藥)給她。隔週回診時，KUB如下：
 
1. 骨盆腔內乙狀結腸的宿便已清除。
2. 她的右上腹有一顆石頭，可能是膽結石，右腎下方可能有一個大結石，骨盆腔也有多處結石。

病人的神情與第一次門診時判若兩人，雖然高齡91歲，出門仍會化妝，家屬說她將宿便排出後，神情言語很快就恢復正常。
如果沒照KUB，便會落入胃潰瘍開PPI的陷阱，她其實不必吃PPI。

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24歲女性，主訴肚子越來越脹，KUB如下：
 
你能看出哪邊怪怪的嗎？如果看不出來，看看下面的提示：
   
骨盆腔內膀胱的輪廓隱約可見，膀胱上方的白色圓圈是子宮嗎？她才24歲，子宮有可能那麼大嗎？我們來看一下女性膀胱、子宮的相對位置：
 
正常的子宮在KUB若看得到，大部分會與膀胱重疊。文中KUB骨盆腔那一大圈白色的軟組織既不是脹尿的膀胱，也不是長了大肌瘤的子宮，因為那圈白色的軟組織位置太高又太大(她才24歲)。答案電腦斷層影像揭曉：

    
骨盆腔內的囊狀腫瘤
結論：KUB看到的骨盆腔內怪怪的白色軟組織是一個源自卵巢的囊狀腫瘤。

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下面的病例門診時很常見，病人長期胃酸逆流，吃任何藥都沒效。
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請問: 我胃食道逆流1年(胃鏡輕微胃炎; 吃了一年的PPI了…吃藥半個月開始噯氣打嗝…一停藥就背部中間像氣卡住一樣痛; 偶爾忘記吃就肚子一股熱熱東西噴出來一樣……今年又照胃鏡食道有輕微發炎;有幽門桿菌已殺掉細菌; 醫生開法碼鎮; 吃了3天; 喉嚨異物感痛; 胃痛; 背痛; 胸口不適統統出現; 現在第5天喉嚨更痛了; 不知道還要不要繼續吃法碼鎮; 是要吃回PPI; 可是又不能一直吃; 腹部偶爾也痛; 超音波正常。
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開版至今，數十位訪客公開或私下詢問版主類似上述的病情。胃酸逆流，吃任何藥都沒效，"主要" 原因有二：
1. 大腸的宿便太多
2. 大腸細菌(可能過多)引起慢性發炎
關於大腸宿便引起胃酸逆流，下面是之前版主寫過的典型病例：
https://wleemc.pixnet.net/blog/post/119224915
類似的病例很多，下面是上週門診時的胃酸逆流病例，KUB如下：
   
72歲女性，乙狀結腸(黃箭頭)充滿糞便，但她會告訴你，她每天都有解便。如上圖所示，這樣的病例，病人直腸(藍箭頭)糞便清得很乾淨。
如果KUB顯示大腸糞便不多，這種胃酸逆流怎麼治療？
這種胃酸逆流的原因可能是大腸細菌引起慢性發炎，Cytokine刺激胃酸異常分泌，治療的方式：
1. 減少大腸糞便(即細菌)的負擔----服用軟便劑
2. 減少造成大腸慢性發炎的細菌---服用益生菌；其它抑制細菌滋生的食物如椰子油、洋蔥、芹菜、高麗菜、番石榴等，可隨個人喜好選擇買來吃。另外蘋果、香蕉、木瓜、柳丁等水果的果皮用果汁機打碎也可以試試。
3. 直接抑制大腸黏膜發炎的藥物---試Asacol，這藥是用於Ulcerative colitis及Crohn’s disease，但對某些胃酸逆流的病人會有效，因為它可抑制大腸黏膜慢性發炎。

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病人的主訴不管是腹脹、腹痛、食慾不振，甚至胃酸逆流，我都會開一張KUB的檢查單，沒有KUB，光靠摸摸病人的肚子，我不會診斷肝膽胃腸的疾病。聽診器能聽出甚麼腸胃疾病？我深深懷疑！下面一張KUB，病人的主訴是腹脹：
 
小腸真的很脹(氣很多)，Liver、Kidney、Psoas muscle全都不見了，這張KUB有一個小問題：
下圖黃箭頭所指為何？
 
黃箭頭所指是Sigmoid colon，標示如下：
 
A: Ascending colon, T: Transverse colon, D: Descending colon, S: Sigmoid colon
他的Sigmoid colon很長，因小腸氣太多，Sigmoid colon被推擠到病人下腹右側。病人服用Vioment 8# TID 一週後，KUB如下：
 
上圖也有兩個小問題：
下圖藍箭頭與黃箭頭的圓圈所指為何？
 
藍箭頭所指的圓圈是升結腸與橫結腸的糞便重疊影像，黃箭頭所指的圓圈是橫結腸與降結腸的糞便重疊影像。標示如下：
   
A: Ascending colon, T: Transverse colon, D: Descending colon, J: Jejunum
從病人右側糞便的寬度可知他的橫結腸也是與升結腸平行，橫結腸下行至骨盆腔後再往上走與降結腸平行。他那冗長的Sigmoid colon因骨盆腔內小腸(Ileum)水太多被擋住看不見。

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KUB的影像千變萬化，下面是一張常見的KUB：
   
大腸的氣稍多，與小腸的水，兩者作用之下，左右兩邊的腎臟變得模糊。骨盆腔內小腸的氣很少，因此膀胱的輪廓非常清楚。標示如下：
 
A: Ascending colon, T: Transverse colon, D: Descending colon, S: Sigmoid colon
下面一張KUB就非常複雜：
 
標示如下：
    
A: Ascending colon, T: Transverse colon, D: Descending colon, S: Sigmoid colon
Du: Duodenum
黃箭頭：膽結石
紫箭頭：骨盆腔靜脈結石
Sigmoid colon大約35-40公分，某些人的Sigmoid colon很長(可能大於80公分)，從降結腸的底端游離出來往上走一段再下行至骨盆腔，如上面的KUB所示。
下面兩張是同一人在不同時間照的KUB, Sigmoid colon很長：
 
 
 

 

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下圖是胃(Stomach)及小腸的鋇劑攝影，即Upper GI series：
 
 
小腸包括十二指腸(Duodenum-D)、空腸(Jejunum-J)、迴腸(Ileum-I)。正常情況下，Jejunum(J)在腹腔左側，Ileum(I)在腹腔右側及骨盆腔。每天進食量相當於1.5-2.0公升水份，胰臟每天分泌1.5-2.0公升的消化液，Jejunum 每天會分泌5-6公升腸液，Ileum每天會吸收7-8公升腸液。小腸內水份越多，KUB的小腸影像越白。
病人主訴是腹脹，一定要照KUB，否則你十之八九會開錯藥！
29歲女性，主訴腹脹一個月，感覺肚子每天脹得像球一樣，體溫37.1°C，KUB如下：
 
病人主訴肚子越來越脹，感覺脹到跟籃球一樣，但KUB顯示她的胃腸一點都不脹，大腸「糞與氣」都不多，小腸「水與氣」也不多，KUB看起來很正常，標示如下：
 
抽血CBC-DC如下：
 
CRP10.68 mg/dL，診斷是慢性結腸憩室炎，如果你沒照KUB就給病人開消脹氣的藥，幾天過後病人的結腸憩室炎可能破掉。病人的腹脹來自Cytokine effect，如果不抽血，你會開甚麼藥？

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35歲女性，主訴長期腹脹，KUB如下：
  
 
Ileum氣多，擋住右腎及腰肌，升結腸及橫結腸都看不見。Jejunum水多，也讓左腎及腰肌變得模糊，橫結腸及降結腸依稀可見，KUB標示如下：
 
T: transverse colon, D: descending colon
Jejunum的腸液無法隨蠕動流入Ileum，代表Ileum蠕動有阻力而脹起來，阻力可能來自大腸，最常見的病因是便秘，因Ileum氣多，Jejunum水多，大腸的糞便被「氣與水」擋住。
下面是一位85歲的男性的KUB，診斷也是便秘：
  

T: transverse colon; D: Descending colon
橫結腸與降結腸可見顆粒狀的糞便，大腸的其它地方也因Ileum氣多，Jejunum水多，糞便被「氣與水」擋住。
更嚴重的便秘引起噁心、全身倦怠無力，61歲女性的KUB如下圖：

  
T: Transverse colon; D: Descending colon.
KUB病人右側黑(氣—升結腸、橫結腸、Ileum 腸氣重疊)、左側白(Jenjunum的水)，代表Jejunum的腸液(水)往Ileum推進時有阻力，最常見的原因是大腸宿便，如上圖，結腸的糞便雖然被Jejunum本身的軟組織及其內的水擋住(白色)，但在骨盆腔內出現直腸的氣(Rectal gas)，裡面可見乙狀結腸的固體糞便(藍箭頭)。

KUB若出現病人「右側黑，左側白」代表Jejunum的腸液無法隨蠕動送至Ileum，即Ileum 或Colon有阻力，便秘最常見，下面一個病例是CBD (Common bile duct) stone卡在Duodenum 2nd portion的Ampulla vater，造成上腹劇痛，整個Ileum痙攣產生Ileus(Pseudo-obstruction)的巨大阻力，將Jejunum的腸液往病人左側驅趕，於是KUB顯現漂亮的陰陽兩半。
   
CBD stone 卡在Ampulla vater，膽汁無法從CBD流入十二指腸，上圖可見膽囊(GB)脹起來。

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