人生沒有用不到的經歷

勞基法修正為一例一休之後，對台灣造成不小的衝擊，勞工加班少，薪水變少，老闆不願付高額的加班費，乾脆提早打烊、假日關門，如果要按照以往的方式營業，店家只能漲價。一位公車司機辛勤加班後月薪可達六萬元，一例一休實施後加班減少，只能賺到四萬五。
上述只是勞基法修正為一例一休，衝擊就如此大，住院醫師若也納入勞基法，恐怕是災難。版主年代，住院醫師週一到週五正常上班，一天工作至少12小時，這樣就60小時。每月至少三個假日班(24x3=72)，七個平日班(7x12=84)，每週平均值班(72+84)/4=39小時，每週至少工作99個小時(60+39=99)。這樣月薪八萬，長庚與榮總差不多。如果要按勞基法來算，前40個小時是本薪，後面約60個小時是加班，加班費以雙倍計算，是120小時的支薪，所以本薪是8萬 x [40/(120+40)]=2萬。住院醫師納入勞基法後，像皮膚科、家醫科、病理科這種沒有值班的科，一週工作40小時，月薪兩萬元 (長庚的薪水計算，本薪真的只有兩萬~)。內外科住院醫師值班也會碰到一例一休的難題，醫院不敢讓住院醫師多加班，病房的工作就交給主治醫師與輪三班的醫師助理去執行，住院醫師穿插在醫師助理間值班，月薪與醫師助理相當，頂多高幾千塊錢。
台灣過去亞洲四小龍的經濟奇蹟是版主年代及前輩們加班加出來的！
台灣為何不能像歐美國家一樣全面落實週休二日？老闆為何不願把薪資提高？
這很難解釋，原因也很複雜，可以簡單用 "貨幣" 來解釋一部份。

 
https://zh.wikipedia.org/wiki/%E7%89%B9%E5%88%AB%E6%8F%90%E6%AC%BE%E6%9D%83
上述是國際貨幣的特別提款權(SDR)。貨幣是一種商品，用來交易另一種商品，請問世界上有多少國家會用台幣這種商品來進行商品交易？只有台灣吧！當越多國家需要美金，美金就越值錢，好處就會反應至美國人民的薪資。人民幣於2016年10月1日成為SDR貨幣，佔權重10.92%，同理，美金交易的好處，人民幣也會有，最後會反應在中國人民的薪資。台灣就在中國旁邊，類似荷蘭在德國旁邊(都用歐元)，中國若蓄意擋住台灣，台灣的企業就算有資金也難以擴張，無法擴張就不需要人才去攻城掠地，因此就算你是人才留在台灣也無用武之地，老闆用私立大學畢業生給20-30K就好。台幣的弱勢，加上中國阻擋，台灣市場小，台灣人只能像1980-2000年一樣靠加班來勉強達到生存所需的合理薪水。
中國會武統台灣嗎？單看人民幣在SDR的權重就知道「不會」，因為這是中國自1978年改革開放以來，奮鬥三十八年的經濟成果，豈可讓它毀於台海內戰。人民幣在SDR的權重會隨時間慢慢提升，超越歐元，與美元匹敵，屆時台灣人自然會靠過去，否則薪資會持續下滑，最後淪為台傭在亞洲各地流竄，但這種事不會發生，因為台灣人說的是國語，如果活不下去，一定有大批人跨海到對岸去說普通話謀發展，誰也擋不住。

 
國軍臺中總醫院(803)與衛生福利部南投醫院醫療合作簽約典禮
簽約典禮於昨(13)日假衛福部南投醫院舉行，由軍醫局局長吳怡昌中將與立委馬文君委員共同主持，國軍臺中總醫院張宏院長與衛生福利部南投醫院洪弘昌院長共同簽署合作契約。
本次簽訂合作契約，可整合地區醫療資源方式，以強化南投地區之醫療資源，除嘉惠當地民眾外，更能提升我國軍官兵、眷屬之醫療照護能量及品質，亦可獲得快速且最佳之緊急醫療照護服務。
https://www.facebook.com/MilitarySpokesman/posts/1299478890115426
衛生福利部南投醫院今天與國軍台中總醫院簽醫療合作計畫，由軍醫體系提供眼科、牙科、兒科、婦產科與胸腔外科人力支援。
南投縣老年人口比率排名全國第3，隨人口老化，失能人口將大幅提升，醫療與照護需求增加，但南投縣醫療資源相對缺乏，縣內無大型醫學中心級醫院，且據衛福部民國103年統計，南投每萬人僅12.17名醫師，遠低全國每萬人口醫師平均數18.33人。
參加立法院外交及國防委員會的中國國民黨籍立法委員馬文君關注南投醫療處境，促成軍醫體系協助支援南投醫療，在國防部軍醫局支持下，衛福部南投醫院與國軍台中總醫院簽訂醫療合作契約，由三軍總醫院、國軍台中總醫院提供多科醫療支援。
南投醫院院長洪弘昌說，透過軍醫體系支援，共同致力在地化醫療，豐富地區醫院科別，南投醫院秉持照顧弱勢、服務鄉親公醫使命，將持續精進醫療品質，守護縣民健康。
軍醫局長吳怡昌表示，軍醫除照顧國軍及眷屬醫療需求，醫療資源缺乏地區，國軍責無旁貸，軍愛民、民敬軍，不論是災後復原協助，或國軍醫療照護，只要民眾有需求，國軍義不容辭，未來如果醫院有需要，將持續支援。
http://www.chinatimes.com/realtimenews/20161213003570-260402

不知從何時開始，實習醫師Intern變成「銀(In)彈(ten)」，有人能說出典故嗎？
現有的Intern訓練中，三總的訓練源自版主年代，經過時代變遷，為了訓練畢業後獨當一面的醫師在部隊發揮功能，其中有許多的變與不變，在保護主義瀰漫之下，是當今所有醫學中心之中較正常的訓練。
如果要比較，版主說一下當年在三總最辛苦的一個月，整形外科。不合理的訓練叫磨練，三總整形外科當之無愧。如果沒值班，清晨鬧鐘播4:30。十一月天還沒亮，五點前要到病房換自己病人的藥。六點，三個Intern一起換燒傷病人的藥。七點查房。八點以後Intern分兩組，沒進開刀房的繼續換外圍病人BID上午的藥，床數多到BID上午的藥換到中午不見得換得完，下午的藥要換到晚上十點。三天值一次一線班，如果沒值班，晚上十點抱著病歷回宿舍用打字機打到不知不覺睡著。假日如果沒值班，換完BID上午的藥，過中午才可能離開；假日值班就很慘，中午小睡片刻，下午從兩點開始換所有外圍病人的藥，通常要換到晚上十點以後，包括大燒傷病人的藥，自己一個人使出渾身解數去換，懂的人都知道That’s incredible。
當年Intern-1選內科Course時，聽說急診室按時上下班，不用打病歷，又能學到東西，於是我傻呼呼填了一個月的內科急診，上班之後才知道被傳言騙了。十二月31天，每天上班12小時，總共上30天班，只有日夜班交換那天連上24小時班，休息一天。急診白班超忙，抽不完的血，打不完的IV，做不完的EKG，追不完的報告。

另外，版主當年Intern第一天值班就是站在第一線，比較一下，如果現在三總是溺水式訓練，那版主當年是在烽火下鍛鍊出來的。即使是溺水式也還好，嗆過一次就開竅了。
最近有一篇文章「打怪的學習歷程讓我失去了理想」，Intern 的部分如下：
http://www.civilmedia.tw/archives/55142
醫學生們在畢業前一兩年成為醫院內部最基層的人力資源─實習醫學生(Intern)。實習醫學生得負擔3~5位住院病患的基礎照護，如問診、協助打病歷摘要、開處方和術後換藥等工作，偶爾也會要完成資深醫師交待的作業。
以外科為例，實習醫學生的工作包括病患受術後傷口照護的藥物或簡易器材更換，但當醫院有大量的手術需求時，實習醫學生就得整天忙著幫病患換藥，反而學不到怎麼問診、跟手術或開處方等。小林回想當實習醫師的經歷，常會有種藥永遠都換不完的錯覺，「其實常常不知道自己今天到底接了什麼樣病人，問主治他，也因為自己太忙了根本沒有時間教我們」。
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在三總當過Intern的人看完之後應該會哈哈大笑，難怪洪仲丘被送到天成醫院，從醫官到天成醫院急診室的醫師花了一個半小時都不知道洪仲丘是中暑，也難怪衛勤訓練中心會從「陸軍」回到「國防醫學院」。從民國68年到104年，36年來都是由「陸軍」替陸海空三軍各部隊訓練義務役醫官，洪仲丘之死戳破了台灣醫學教育毫無品質的大問題。去年國防醫學院悄悄收回衛勤訓練中心(陸軍不敢要了)，廢話，訓練義務役醫官當然要由國防醫學院來負責，今年可能是末代義務役醫官。

最近網路醫界與健保署有一件小糾紛，是關於植入性胎盤(Placenta accreta)產後出血可能要施打Factor VIIa，這種蛋白製劑一針台幣15萬。
https://www.facebook.com/jinchung.shih/posts/10210991839733335?pnref=story
我覺得不管誰來當衛福部長都沒辦法解決健保的財務問題，這問題也不是建立轉診制度就能解決，健保餅就那麼大，不管怎麼改革(DRG, 轉診, 增加點值, 核刪審查具名等) ，錢都要發下去，只是發到誰手上多一點或少一點罷了，根本的解決之道仍在經濟成長，依照現況看來，短期內是無解。我比較感興趣的是爭論中的 Recombinant Factor VIIa(rFVIIa)， 這個蛋白製劑是將Factor VIIa (Factor VII activated, 即活化的Factor VII) 的cDNA送進 baby hamster kidney cells(BHK cell)，因為FVIIa cDNA已嵌進BHK cell的染色體(Genome)中，所以能在BHK cell中穩定表現，並利用這種細胞來生產Factor VIIa，因此稱之為rFVIIa。

rFVIIa是一種很特別的凝血因子，打進血液中與Tissue factor(TF) 結合，附著在血小板上，只要血小板不破裂，rFVIIa-TF不會進一步活化凝血反應，因此一針 rFVIIa 打下去，血液中的 FVIIa 可達正常濃度的1000倍，但不會在 "全身" 血液中引起血栓，當有不當出血時反而可以促進 "局部" 凝血。下面是凝血反應的機轉：
 
請注意Extrinsic pathway中的VII activated 就是臨床上使用的rFVIIa。
1. 一般情況下，只要片面使用rFVIIa(不必管Intrinsic pathway)，出血時血小板破裂，rFVIIa就會行使功能，讓凝血反應進入Common patheay，幫助局部血液凝固。
2. 只要病人沒有罕見的Common patheay中凝血因子基因缺陷，任何手術遇上大出血，垂危的病人躺在Table上醫師無計可施時，注射rFVIIa可能逆轉大出血，讓即將失敗的手術轉眼間大功告成。這就是Placenta accreta在產後血崩的救命處方。
3. 內科病人的出血，在沒有藥物可用時，用rFVIIa可能改變垂危的病況。
4. 如果rFVIIa價格合理(也許十年或二十年後)，rFVIIa可能改變內外科出血的治療模式。

今年四月台大醫院有一名30~歲的總醫師，已取得感染科次專科資格，輪值時很少漏接電話；有一天他未到班，電話也未接，院內同事至宿舍查看，發現他已昏迷。雖然院方緊急手術，移除腦中血塊，但神經功能受損。聯合新聞有一篇報導，四個月來已有四位醫師發生中風或猝死。
http://udn.com/news/story/7266/1673724
http://news.ltn.com.tw/news/life/breakingnews/1686024
http://www.storm.mg/lifestyle/170632
和信醫院謝炎堯副院長最近寫了一篇文章並在記者訪談中說醫師不會因過勞而死亡，在網路上引來連聲撻伐，某些批判性文章的標題十分聳動：「(謝醫師)  您手上已沾滿了晚生過勞死的鮮血」，版主讀完之後看不出解決問題的方案。我們回到謝炎堯副院長讀醫學院的年代，上課時沒有冷氣，平常流汗多，粗衣陋食，沒有肥胖問題，在醫院從實習開始，每天要用打字機一個字母一個字母敲打病歷，從早到晚跑斷腿追報告借X光片，每週工作100~小時不嫌累，下班回宿舍沒冷氣吹，在他的年代沒聽說醫師有過勞或過勞死的問題。版主學醫的年代也差不多如此。
我覺得是時代不同。現在的醫學生從小就營養過剩，讀醫學院每天在冷氣房上課，平常流汗少，衣食富足，缺乏運動，因而衍生肥胖問題。在醫院從實習開始，電腦取代早期醫師流汗的勞力，醫院裡冷氣每天從早吹到晚，下班後又躲在冷氣房裡睡覺，久而久之，肥胖不運動引起高血壓及血栓機率大增，每週工作100~小時發生中風及猝死的機會也就相對增加。
版主認為，現在的醫學生有兩個問題：
1. 肥胖進入醫院又缺乏運動。
2. 身體無法負荷工作而過勞。
解決問題的方式不是硬生生把醫師納入勞基法，而是依個人體能負荷調整值班數。當過住院醫師的人都很清楚，一個月值10-11班(大月有人會值11班)，每三天一個循環真的很辛苦。如果一個月值8班，每四天一個循環，會感覺負擔減輕許多。如果一個月值6班，每五天一個循環，真的就非常非常輕鬆。以下是我當年聽一位美國醫師的經驗，穿插版主自己的見解：
衛福部可在醫院評鑑中限定住院醫師值班上限為8班，每位住院醫師可依照身體狀況及個人需求，「自由」選擇每個月的值班數為6班、7班、8班(三個月前就要決定，以方便行政總醫師安排人力)。值班數(假日或平日)會明顯反映在薪水，列入醫院評鑑；6班(三假日、三平日)之外的班算加班，依工時領雙倍薪水。
有些住院醫師閒不住，每月值10班太辛苦，若減為8班，其中兩班又能領雙倍薪資，他認為可以學到多一點技術又不累，尤其是外科，這樣在值班上給予住院醫師彈性更能解決醫師過勞的問題。最後要提醒醫學生注意肥胖問題，平常保持運動習慣，進入醫院後更需留意肥胖，並時時提醒自己要抽出時間運動。

醫師納勞基法又成為網路話題，我認為就像「執政」一樣，沒在那個位置上，猶如瞎子摸象，只摸到自以為是的一個面。針對醫師納入勞基法，台大校長楊泮池有一篇專訪如下面網路連結。現在不管誰寫文章反對，尤其是醫界大老，就會被民粹式的留言羞辱批判。
http://news.ltn.com.tw/news/focus/paper/1033402
版主來算一下內科R1的薪資結構，平均起薪八萬，每天早上七點到病房，大約晚上七點可以把一天的事做完。一天工作12小時，一週五天60小時。每月值十天班：四班假日(24x4=96小時)，六班平日(12x6=72小時)，每月值班工作168小時，平均每週值班工作42小時。因此每週工作102小時(60+42)才有起薪八萬元，如果依照勞基法，一週工作40小時的月薪是80000x(40/102)=31372。"醫勞盟" 建議住院醫師一週工作80小時的薪水大約是62700，但多出的40小時算加班，醫院應該支付雙倍薪資，因此月薪應該是31372x3=94116。工時減少，薪水增加，醫院不會幹這種傻事，最好由醫師助理取代住院醫師多出來的工時，這樣就不必付加班費。
最近醫院評鑑將「醫事人力」這項評鑑取消，衛福部官員不敢出來解釋(與勞基法有關)，以免又遭網路民粹攻擊，只要求醫院自行按季公布人力數據，但引來各醫事團體質疑這麼做只是讓過勞和不足的醫事人力狀況更惡化。衛福部這麼做可能是準備配合醫師納入勞基法。勞基法是法律，一旦通過，沒有任何一家醫院能聘到足夠的醫師來滿足勞基法，不足的醫師人力，由醫院自行以加班方式解決，醫師的薪資結構會有變化。住院醫師若要滿足勞基法的工時規定，將來勢必要建立 "醫師助理" 的制度，才能彌補醫院人力不足。各類醫療人力由各醫院自行調整，以達到收支平衡，因為健保的錢就那麼多，住院醫師工時減少，值班數減少，薪水勢必也要減少(醫院可不喜歡付高額的加班費，最好住院醫師一週工作40小時，領32000元)，減下來的薪水則用來支付給一天也工作八小時的醫師助理。
衛福部的醫院評鑑標準不是法案，只是行政規章，不能與勞基法相牴觸，因此醫院評鑑就不能規範醫院 "達不到" 的醫事人力。若只是行政規章，隨時可以修改(視勞基法通過而定)，不像勞基法，一旦立法就不容易變回來。

醫師納勞基法, 衛福部為此打造新專科！
http://theme.udn.com/theme/story/10108/1863902  
醫師納入勞基法，可行性有問題，法案可能無限期擱置，一旦施行，反而是災難。在勞基法下的醫師每天上下班要打卡，醫院(尤其私人醫院)的管理系統會隨時監控醫師下午5:30以後是否真的在醫院像勞工在生產線上 “積極” 工作，因為要計算加班費。沒在積極工作(睡覺)怎算加班？你要想從私人醫院多賺一塊錢都不容易，老闆算得比你精，一個晚上值班接十二個新病人，平均一小時接一個才算積極工作。真的有醫院的管理階層這樣想，醫師納入勞基法後，他們也會把醫院變成這樣來經營。反過來想， “積極” 工作才能領加班費，這樣有錯嗎？但，你想變成這樣的醫師嗎？
Hospitalist(專責一般醫療主治醫師)
http://hospitalist.twnct.net/file/201572049646.pdf
美國推這個制度有其醫學教育的背景。醫預科四年+醫學院四年+內科訓練三年，此時大多數內科醫師已積欠三四十萬美金的助學貸款，亟欲償還貸款，因此拿到內科專科之後願意繼續留在病房擔任Hospitalist，薪水比照主治醫師(年薪高於20~萬美金 vs 內科次專訓練--年薪6萬美金)。三四十萬美金只需做三四年Hospitalist就能還完，很划算，待還完貸款之後，再考慮次專訓練 或開業 或繼續做已順手且薪水不錯的Hospitalist。衛福部想模仿美國推行Hospitalist，沒考慮到台灣的教育費用跟美國完全不同。在台灣很少內科醫師會放棄次專訓練，直接長期投入Hospitalist。拿到次專的內科醫師會另謀高就，也很少人會長期去做Hospitalist。衛福部要推甚麼？怎麼推得動？上面的聯結文章中，長庚醫院2003年開始推行Hospitalist，原因是缺乏住院醫師，而採取「備V」的策略。簡單地說，你想在長庚升V，次專之後必須先做備V即Hospitalist，視情況(表現，例如教職)再升正式的次專主治。「備V」其實就是「廉價V」。其次，台大醫院有學術光環，也可吸引有次專的內科醫師暫時做幾年Hospitalist。長期去推Hospitalist這個專科，不太可能。

我不認為台灣有推Hospitalist的條件。台灣甚麼都想變，變了之後變好了嗎？醫師納入勞基法與Hospitalist，推下去恐怕又跟教改、醫改、普設大學一樣越改越糟，變成醫師的夢魘。

慈濟換藥選最便宜的
http://www.appledaily.com.tw/appledaily/article/headline/20160803/37333527/  
不只慈濟，每家醫院都面臨相同的問題。藥價差不是幾十元或幾百元，多半是幾毛錢或一二元台幣，許多慢性病患常用藥品，數量龐大，一顆藥便宜幾毛錢，每個月可替醫院節省數十萬元來支付 "開藥" 醫師的薪水。醫院也可把盈餘用在醫院軟硬體改善，增添設備，端看醫療院所怎麼運用，多賺些錢，才能活下去，跟一般企業一樣，不賺錢的企業結局就是關門大吉。

一度被槍指著頭...台大電機系學生住在美國貧民區的體悟：有選擇的叫生活，沒有選擇的是生存
http://www.businessweekly.com.tw/online/KBlogArticle_17332_1.html?utm_source=facebook.com&utm_medium=social&utm_content=bw&utm_campaign=content   
讀完上面的文章，我想起一件在美國的小事。
我記得那是我剛到美國的秋天，一個週六的早晨，我趕著10:00的Journal Meeting，就在研究大樓前面的路上，我一個人望著左右來往的車輛，正要過馬路，一個十幾歲的黑人小朋友走近我，他看起來相當於我們的國中生，用黑人特有的口音對我說：
Sir, give me a dollar.
Please.
I am hungry.
他深吸了一口氣，眼眶泛紅，眼睛餘光左右閃爍，希望我趕快掏出一塊錢給他，以免被路上來往的行人看到。他似乎有一種直覺，知道該向誰要錢。如果是你，面對一個飢餓的小朋友，你會吝嗇一塊美金嗎？
生活在美國，走在路上黑人接近你是一件危險的事。我住在學校的單人宿舍，每天走在固定的街道，去固定的地方買東西，到賣場停車也會停在某些固定的位置，沒遇過上文作者所描述的：一路上的尿騷味，是矽谷繁榮背後不堪的代價；無數新創科技人才的注入造就了天價租金，原本快樂的勞工老了以後可能得流落街頭。有些年輕人不得已開始乞討，販毒，下海賣淫，加入了黑幫。當初因為一連串的意外不小心搬進了這個區域，一開始生活在遊民、毒販、槍聲之中少不了恐懼和掙扎；一年來，見過流浪漢在路旁暴斃，看過許多受毒癮所苦的人在路旁顫抖，聽過槍林彈雨，被精神病患騷擾，半夜總是充滿救護車的聲音；這年的歷練除了膽量增加以外，也看見了生命的光與熱。
我知道離我每天生活的範圍不遠處也有不堪入目的地方，我也曾開車快速經過那地方，可以想像美國教育衍生出台灣所沒有的嚴重問題。有人問我到美國接受住院醫師訓練，會不會學得比較紮實？不會，一點也不會。前一陣子有版友貼出美國醫師的收入：
http://www.medscape.com/features/slideshow/compensation/2016/public/overview#page=2
請不要只看數字，扣掉稅，薪水高不代表實質收入高，美國醫療問題比你想像多。你到富人集中的地方行醫，可以賺到富人的錢；窮人的地方也有醫師，州政府支付窮人的醫藥費，看你想要怎樣行醫而已。台灣醫師考過USMLE，一定能在美國找到地方接受住院醫師訓練，如有PhD，有優勢，可能找到大學的醫學中心；陽春MD要碰運氣，能去的醫院都沒比台灣好---台灣內外科招不到住院醫師，何不留在台灣？在美國行醫你會常看到上文描述的一角，沒有選擇的美國人在掙扎中生存得比台灣人還辛苦。