人生沒有用不到的經歷

2003年SARS 席捲全球，在台灣確診病例數677，死亡人數81，死亡率12%。SARS流行時，街上人變少了，捷運上人人戴上口罩防範感染。
 
http://motherboard.vice.com/blog/sexual-liberation-began-in-the-1950s-thanks-to-penecillin 

1928年佛萊明發現盤尼西靈(Penicillin)，二次大戰期間在戰場上做了廣泛的臨床試驗，其一是用於治療傷口感染，其二是發現士兵的梅毒治療有奇效。「其二」十分有趣，大戰時期梅毒在軍中特別流行，原因是人之將死，不及時行樂，更待何時？不但歐洲戰場如此，東方的日本梅毒更是猖獗，軍隊尤其重視士兵的定期體檢。
https://ja.wikipedia.org/wiki/M%E6%A4%9C
二次戰後，盤尼西靈廣泛用於梅毒治療，1947~1957年，梅毒發生率下降95%，而且可治癒，不再成為可怕的疾病。
在盤尼西靈發明之前，梅毒如同SARS一樣令人恐懼，大家都懂得要防範。請Google 「Syphilis」圖片，現在幾乎已絕跡，如果還很多，醫師看多了應該不會贊成性解放，一般民眾也會對性解放有所戒懼。1981年HIV被發現，可是不到二十年，愛滋病的病情就可用藥物控制，但病毒DNA會崁進CD4+ T cell 的染色體，因此病毒很難根除，一旦感染確診，必須一輩子服用抗病毒藥物。不論是梅毒或愛滋，現在已經很少醫師看到可怕的病徵，一般民眾更不可能見到。過去因疾病可怕，被詛咒的性行為現在已不會造成可怕的疾病，1950年代末期，梅毒觸底，性解放於焉興起。
如果梅毒仍是人人聞之色變的可怕疾病，有顧忌想防範，現在還會有多少人鼓吹同婚？繼梅毒與愛滋之後，下一個可怕的疾病是甚麼？

Syphilis could become impossible to treat after a common strain of the STI becomes resistant to antibiotics. 
http://www.dailymail.co.uk/health/article-4024916/Syphilis-impossible-treat-common-strain-STI-resistant-antibiotics.html

 
http://www.chinatimes.com/realtimenews/20151005004950-260409 
現年85歲的中國中醫科學院研究員屠呦呦，憑藉著研發出抗瘧藥青蒿素(Artemisinin)，與美國科學家坎貝爾、日本科學家大村智，共奪本屆諾貝爾醫學獎。
屠呦呦於1930年在浙江寧波出生，1951年考入北京大學，就讀當時較冷門的生物醫藥學系，畢業後被調派至中醫研究院的中藥研究所工作。屠呦呦為人相當低調，儘管表現並不突出，但始終非常認真。由於中國「文革」前的歷史條件，屠呦呦並沒有博士學位、留學背景和院士頭銜，曾因此被戲稱為「三無」科學家。早年雖曾幾次被提名參評院士，但均落選。
1960年代，全球瘧疾疫情嚴重，世界各國均難以控制。當時正值越戰，在越南染上瘧疾而死亡的美軍人數眾多，即使當時美國投入大量資源，仍無法找到醫治瘧疾的藥物。而此時屠呦呦及其研究團隊接受研究院受命，收集2000多條藥方，編寫出了640種藥物為主的《抗瘧單驗方集》，再針對其中200多種中藥進行研究。歷經380次失敗後，終於在1971年發現中藥青蒿乙醚提取物的中性部分對瘧原蟲友100%的抑制率，更在1972年成功分離出青蒿素。
屠呦呦也憑藉著研發青蒿素，於2011年獲頒有「美國諾貝爾獎」之稱的拉斯克獎(Lasker Award)，當時屠呦呦表示：「自小就看見病人如何被民間中醫師治好，但我從沒想過一生都會投入中醫的世界。對於草藥的好奇心，驅使著我繼續進行研究。」(中時電子報)
 

 
Our kids, our choice.

上週美國共和黨總統提名候選人辯論一項「疫苗與自閉症」的老議題如下：
http://www.vox.com/2015/9/16/9342825/donald-trump-vaccines-autism
兩位辯論者都想角逐2016年共和黨總統提名，Donald Trump是商人認為疫苗會造成自閉症，Ben Carson是醫生則列舉研究說明疫苗與自閉症無關。
1998年Dr. Andrew Wakefield 發表麻疹疫苗MMR (Measles, Mump, Rubella)與自閉症的關係，隨後這項關係被醫界否決，Dr. Andrew Wakefield還因發表不實的臨床結果而被英國吊銷醫師執照。為何這項老議題又被搬上檯面？我們看看Donald Trump的陳述：
"You take this little beautiful baby," he said, "and you pump — I mean, it looks just like it is meant for a horse, not for a child, and we had so many instances, people that work for me, just the other day, 2 years old, beautiful child went to have the vaccine and came back and a week later got a tremendous fever, got very, very sick, now is autistic."
你們讓這個漂亮的小孩(被帶到醫院)，然後你們給她打疫苗。我的意思是說，那她好像(動物實驗中生產抗體)的一匹馬，而不是一個小孩。我們周遭有這麼多類似的經驗，包括我的員工，也許就在不久前，一個兩歲大漂亮的小孩被帶到醫院去打了疫苗回家，一週後發了可怕的高燒，病得非常重，現在變成自閉兒。

許多研究顯示麻疹疫苗與自閉症無關：
Studies published in The Lancet, The Journal of Pediatric Infectious Diseases, PLOS One, and The Journal of Autism and Developmental Disorders, among others, have also found no association between the vaccine and autism.
Among others 也包括BMJ 與JAMA！
如果疫苗與自閉症真的無關，那為何醫界要花這麼大力氣證明兩者無關？
其實我的兩個女兒每次要打疫苗時，我心裡都會感覺毛毛的。新生兒離開母體後，B cell 與T cell 就開始發育產生抗體(B cell) 與一種具備擴大免疫潛能的機制(T cell)。新生兒必須接觸外界各種病毒與細菌才能建立免疫系統，同時，新生兒也必須接觸外界各種病毒與細菌，腦部發育才會健全。如果讓新生小鼠生長在無菌環境下，他的生長會變得遲緩，腦部發育也會出現問題，會比較笨，換句話說，免疫系統需要經過挑釁才會讓人健康聰明。疫苗是一種模仿自然界病菌的人為挑釁。
如何解讀麻疹疫苗與自閉症的關係？我認為兩者可能有關，但我們必須瞭解，疫苗是千千萬萬種挑釁之一，每一種挑釁(自然的或人為的)都有數十萬分之一的機會誘導某種T cell 或B cell 對神經系統的發育造成「特別好」或「特別不好」的影響。我們只在乎「特別不好」的影響，而沒發現「特別好」的影響悄悄在我們身上發生。麻疹疫苗可能與自閉症有關，但在統計學上沒有意義。怎會有這種事？「可能有關，但在統計學上沒有意義！」--- 這種研究在肺癌的標靶治療藥物「艾瑞莎(Iressa)」就發生過。2003年以前肺癌病患接受臨床試驗服用Iressa後，統計結果發現此藥對治療沒有幫助，但臨床上確實發現少數病人(約5-10%)服用Iressa後，腫瘤似乎有縮小，甚至肋膜積水也有改善，這5-10%肺癌病患對於整體肺癌而言，Iressa 有效程度(5-10%)在誤差範圍內，在統計學上沒有意義 (Statistically insignificant)。進一步研究才發現這類對Iressa有反應的肺癌，EGFR基因有突變，因此對Iressa特別敏感。如果把EGFR基因突變的肺癌以Iressa治療，效果在統計學上就逆轉，非常有意義 (highly significantly, p<0.01 or smaller)！
讓我們再回到Donald Trump精彩的描述：
"You take this little beautiful baby," he said, "and you pump — I mean, it looks just like it is meant for a horse, not for a child, and we had so many instances, people that work for me, just the other day, 2 years old, beautiful child went to have the vaccine and came back and a week later got a tremendous fever, got very, very sick, now is autistic."
你們讓這個漂亮的小孩(被帶到醫院)，然後你們給她打疫苗。我的意思是說，那她好像(動物實驗中生產抗體)的一匹馬，而不是一個小孩。我們周遭有這麼多類似的經驗，包括我的員工，也許就在不久前，一個兩歲大漂亮的小孩被帶到醫院去打了疫苗回家，一週後發了可怕的高燒，病得非常重，現在變成自閉兒。
經過許多專家的研究，麻疹疫苗與自閉症無關(統計學上毫無意義,  Statistically insignificant)，但一如Donald Trump所述，不時有父母發覺小孩本來好好的，得自閉症前有打某種疫苗。這只是一種感覺或錯覺嗎？還是醫學上有一些我們尚不知道的基因秘密？
Vaccine Issue Arises at Republican Debate, to Doctors’ Dismay
http://www.nytimes.com/2015/09/18/health/republican-presidential-debate-vaccines.html?_r=0

禽流感又流行了。禽流感與人流感有何不同？其實，禽流感與人流感的致病源都是A型流感病毒 (Influenza A virus) 如下圖：
 
Negative sense ssRNA virus

A型流感病毒以H (Hemagglutinin) 及 N (Neuraminidase) 兩種蛋白的HN血清型 (Serotype) 來分類，H5至少有18種，N至少有9種。某種HxNy，可能感染人、豬、或禽鳥；某種HxNy對每個人、每種豬、每種禽鳥的感染力及感染後的嚴重度都不一樣。
HxNy靠 Hemagglutinin (H) 與人類呼吸道上皮或禽鳥腸上皮的涎酸 (Sialic acid，一種蛋白質上的醣基) 結合，因而H-Sialic acid兩者的結合度會影響病毒的感染力。病毒感染上皮細胞，並在細胞內大量繁殖，病毒顆粒上的H也會與上皮細胞的Sialic acid形成H-Sialic acid的結構。然後病毒用Neuraminidase (N) 切除Sialic acid，將病毒從細胞釋出，上皮細胞隨之死亡。
目前台灣南部流行的禽流感可能是血清型H5N8或H5N2。
血清型是較古老的說法，事實上是利用H 與N蛋白質胺基酸組成的不同來分型。早期將某種Hx or Ny蛋白打入動物，再從動物的血分離血清，血清中含有動物製造的抗體 (anti-Hx or anti-Ny)，利用已知的抗體與H or N結合的凝集試驗(如下圖)來鑑定未知的H 與 N。現在使用PCR (Polymerase chain reaction) 技術，直接檢測病毒的核酸序列就能推知 HxNy，比凝集試驗更準確，甚至能快速找到新的H 與 N。
 
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化學兵支援地方政府防疫
為避免禽流感疫情擴大，以及加強雲林、嘉義地區禽流感防疫措施，國軍第5作戰區14日持續投入化學兵部隊兵力60員，攜帶背負式消毒器27具、消毒藥水、拋棄式防護服、T4-86消毒器、軍用大巴、救護車、1.75小貨車等各類型車輛裝備，前往多處重點地區，協助地方消毒防疫作業，避免疫情威脅。
國軍第5作戰區表示，國軍秉持與民眾站在一起的愛民精神，全力支援地方政府完成防疫消毒工作，而為確保負責防疫官兵安全，執行消毒防疫任務的部隊，均做好相關的防護作為，維護官兵的安全與健康。（軍聞社卓以立）
https://www.facebook.com/MilitarySpokesman/posts/839609362769050?pnref=story

去年黑心油爆發時，許多媒體斷章取義隨便評論，不少醫師也把癌症與黑心油連在一塊兒，下面的新聞是諸多案例之一。
找到了！　中研院：黑心油恐為大腸癌「幫兇」
大腸癌是台灣人罹癌的第一名，中研院團隊長期研究，發現原來另一個蛋白酵素「PTPN3」是元凶，現在大腸癌有逐漸年輕化的現象，雖然目前沒有直接證據，但恐怕與近期爆出的頂新飼料油有關係。

病歷及檢查/檢驗報告使用英文有其歷史淵源。清朝末年中國開始接受西方醫學，1902年成立北洋軍醫學堂，1906年成立協和醫學堂，前者是國防醫學院的前身，後者於1917年由美國洛克斐勒基金會接手成立協和醫學院。兩所醫學院創始之初分別聘請哈佛與約翰霍普金斯的教授前來講學，英文便成為這兩所學校的醫學語言。截至目前為止，協和醫學院仍保留當年的傳統，上課採全英語教學。

國民政府遷台後，把中國大陸的醫學課程及觀念帶進台灣，對此影響最深的人是國防醫學院遷台第一任院長盧致德，他出身於北京協和醫學院，畢業後赴紐約大學取得博士學位，學成返回協和醫學院任教。抗戰軍興，他參與軍醫事務，國防醫學院遷台後，他擔任首任院長，把醫學英文從軍醫院帶進台灣民間醫院。
病歷使用英文好不好？如果歷史如此，台灣醫師已成習慣，未來五十年美國仍在世界扮演舉足輕重之地位，醫學英語化是台灣勝過中國大陸的資產之一，立委要求落實病歷中文化現階段恐窒礙難行，只凸顯立委沒議題可炒。要台灣醫師改變既定且方便的習慣，是一場醫學文化的革命，這不是革新，而是返祖，基本上不可行。
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病歷全英文太難懂立委要求衛福部落實中文化
衛福部（當時為衛生署）在2009年允諾成立專案小組，推動「醫療中文化」，但是目前僅有病歷摘要中文化，醫生詳細診斷的病歷依然都是以英文為主，民進黨立委尤美女和推動病歷中文化的醫療團體今天（9日）舉行記者會提出訴求，呼籲衛福部儘快落實政策。
前衛生署副署長陳再晉曾答應成立醫療中文化的專案小組，但同年監察院認為，衛生署未在期程內推動計畫和措施，身為主管機關又輕忽怠慢身進行監督建立病歷中文化規範的決定，因而提出糾正。
不過衛福部2014年僅推動病歷摘要中文化，在藥袋、診斷證明書、死亡證明書等進行中文化，病歷還是沒有落實中文化，且對於行政院人權保障推動小組的提案回覆，更是推翻過去同意推動的病歷中文化。
 
病歷中文化推動聯盟高克培醫師表示，人民擁有醫療人權，醫療資訊要有可讀性和親近性，這是普世價值。他說，醫術要和國際接軌，但是病人要和當地接軌，應該要用自己的母語去書寫病歷。
 
高克培認為，連中醫都開始用英文寫病歷，他覺得非常離譜。每當醫療糾紛發生時，最擔心的就是醫生修改病歷，但如果病歷中文化，病人有權看懂病歷，醫生就不敢亂寫。
法扶基金會秘書長陳為祥表示，每年對醫師民事求償大概有100多件，加上刑事會更多，醫療糾紛常發生在醫生診斷和病人囑述間出現問題。他說，醫病關係中很重要的是信賴，信賴需要溝通，如果病歷可以用病人理解的語言，就不會造成紛爭。
醫療團體呼籲衛福部，應該落實病歷中文化，並且依據《醫療法》要求各級醫療院所公布資訊，讓病患知道可以要求醫療院所提供中文病歷摘要，捍衛自己的權利。
 
尤美女表示，她已經提出《醫療法》和《醫師法》修正草案，且已經付委，會和立委劉建國繼續督促衛福部。
http://www.stormmediagroup.com/opencms/news/detail/b0548975-97c1-11e4-ad2b-ef2804cba5a1/?uuid=b0548975-97c1-11e4-ad2b-ef2804cba5a1
 

有些下腹痛很難診斷，部分是腎結石掉進輸尿管造成，結石多半很小，通過輸尿管抵達膀胱後，下腹痛就會消失。

51歲男性，偶有下腹悶痛，一直查不出原因，做過腎臟超音波，沒找到腎結石，尿液檢查也正常。一年前為了找診斷，我親自替他做超音波，確實沒找到真正「像石頭的結石」。我的經驗，許多原因不明的腹痛是結石造成，超音波的影像如下：
 
我告訴他可能有腎結石，影像如上，目前無法治療，只能多喝水，讓小結石掉進輸尿管，會痛，當結石抵達膀胱之後，疼痛就會消失。

兩個月前，他因下腹劇痛掛急診，電腦斷層如下圖，右腎出現水腎。
 
箭頭顯示右腎的水腎。
 
箭頭顯示骨盆腔內的腎結石卡在輸尿管。

最近十多年，血小板減少症 (Idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP) 已證實與胃幽門桿菌感染有關，有些病人服用抗生素殺菌後血小板會恢復正常，東方人效果比西方人好，教科書有寫，但病例不多。兩週前一位69歲男性因牙齦出血去看血液科，CBC 檢驗如下：

 
血小板只有29000。血液科將病人轉至腸胃科測幽門桿菌，結果碳13吹氣檢驗真的顯示陽性，表示病人的胃有幽門桿菌感染。病人服用抗幽門桿菌藥物一週後，CBC檢驗如下：

 
血小板回升至54000。病人繼續服用抗幽門桿菌藥物，療程共兩週。

 
血小板減少症與胃幽門桿菌感染的關係很奇特，幽門桿菌存在病人胃裡數十年，為何最近才造成血小板減少？血小板減少症(ITP)的主因是自體抗體破壞血小板，為何清除幽門桿菌後自體抗體會消失？幽門桿菌在胃內引發何種免疫反應？目前都不清楚。看來腸道免疫對人的健康扮演重要的角色，許多疾病都來自腸道菌落分布的改變。

1. 90%的人感染登革熱病毒後無症狀或只有輕微症狀。3-5%的人有明顯的症狀，發燒，肌肉骨頭關節疼痛，皮膚有很癢的小紅疹。極少數人會有出血性休克的症狀。
2. 經蚊叮咬人傳染，不會人傳人。主要感染白血球，進而感染骨髓細胞，影響白血球及血小板生成。
3. 發燒病人出現白血球降低 (常小於3000/uL)及血小板降低 (小於100,000/ul)，合併 AST, ALT, LDH 增高，要考慮登革熱。
4. 診斷: 血清 anti-Dengue IgM/IgG

 
登革熱皮疹有如曬傷般的潮紅，用手掌輕壓皮疹會呈現出手掌的形狀。
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http://www.chinatimes.com/newspapers/20141105000665-260106
高雄登革熱疫情持續發燒，衛生福利部疾病管制署表示，上周共新增1420例登革熱本土病例，雖比前一周的1525例稍緩，但今年入夏後已累積8859例，估計最快本周將超過1萬例，疫情防治工作依舊嚴峻。
根據疾管署資料顯示，上周新增的本土病例分別為屏東縣20例、台南市8例、台北市3例、澎湖縣3例、台中市2例、雲林縣2例、苗栗縣1例、新北市1例、嘉義縣1例、高雄市則有1379例。
澎湖士兵3人發病
其中1名鼓山區74歲女性因登革出血死亡，據資料指出，該名女性有高血壓、糖尿病及心律不整等病史，10月24日開始出現發燒、頭痛、腹瀉、嘔吐、口乾、舌燥等症狀，26日至急診就醫，經醫院通報為登革熱及登革出血熱病例，隔日病情嚴重轉入加護病房，當天下午即因敗血性休克及多重器官衰竭死亡。
高雄登革熱疫情也延燒至離島澎湖。3名澎湖防衛部士兵收假從高雄返回澎湖突然發病，目前除女性士兵病情穩定已出院，其餘2名男性士官兵仍留院治療觀察中，院方為了避免交叉感染蚊蟲再叮咬其他病人，特別在病床上增掛蚊帳並派員專門看護。
病媒蚊恐有抗藥性
疾管署疫情中心主任劉定萍表示，近日高雄市雖已開始調派人力、國軍投入清理環境，但三民、鳳山、前鎮區等地病例數每周仍有數百例，甚至屏東東港鎮都仍持續出現疫情，每周新增病例數也都在千例以上，雖然本周病例數有稍稍趨緩，但仍為疫情高峰期，民眾不可掉以輕心。
台大醫院小兒感染科主任黃立民表示，高雄登革熱疫情已經延燒將近半年，主要是因為病媒蚊數量沒有減少，病媒蚊有機會四處叮咬人類，以至於疫情擴散，再加上當地里民清理環境動力依舊不足，才會讓疫情遲未獲得有效控制。
今年南台灣的疫情特別嚴重，當地衛生局噴藥多次都沒有效果，黃立民推測，當地的病媒蚊恐有抗藥性，甚至病毒可能突變，導致傳播速度變快，但這仍需做檢測才能確定；他建議民眾，仍要積極清除孳生源，「讓蚊子沒有機會長大叮咬人類，這才能解決問題！」
 
高雄市政府協調陸軍第八軍團39化學兵群支援噴藥滅蚊，考量疫情緊張，集中140名兵力在10月15日當天同步完成鳳山全區防治，期望透過同步且快速的防治，降低病媒蚊密度。

 
腎臟在腹腔後方，前面有胃及十二指腸，因此好發於女性的急性腎盂腎炎 (Acute pyelonephritis) 初期的症狀可能是胃痛。
46歲的女性，以前很少有胃痛，這次胃痛先到附近診所拿胃藥，吃過三包之後完全沒有改善，胃痛的情況是持續悶脹，吃飯中和胃酸，吃藥降低胃酸，上腹仍持續悶脹。
上述的症狀暗示病灶可能不在胃，病人耳溫剛好37度，算有輕微的發燒，最容易猜到的疾病便是急性腎盂腎炎。尿液檢查如下：
 
WBC: 36-50/HPF, Nitrite +, Bacteria: few
病人有抽血，白血球正常，CRP: 1.22 mg/dl (正常小於0.5)。
病人左腎超音波如下：
 
腎盂內有許多白點，有些白點是血管的結構，有些可能是砂石。
病人右腎超音波如下：
 
有一顆0.7公分的結石。
診斷：腎結石合併急性腎盂腎炎 (初期)
治療：口服抗生素