人生沒有用不到的經歷

 最近有一則醫療糾紛判賠2198萬
https://www.facebook.com/groups/2429370834005257/permalink/2794191047523232/
https://news.ltn.com.tw/news/life/breakingnews/3340970
34歲的莉莉上個月才剛生完小孩，這次卻右下腹劇痛來到急診。急診值班的婦產科住院醫師由抽血、身體檢查及超音波檢查後，懷疑莉莉可能是卵巢扭轉或卵巢膿瘍(七公分)，報告主治醫師小陳醫師後，決定先用抗生素治療。
當天晚上，由於莉莉持續發燒及腹痛未改善，夜間值班的婦產科主治醫師大仁醫森診療後，並與白天的主治小陳醫師討論，小陳醫師認為莉莉是「疑左側卵巢畸胎瘤合併扭轉」建議要開刀，決定用腹腔鏡確認病灶並處理治療。
(註：小陳醫師是負責主治醫師、大仁醫森是夜間值班主治醫師)
沒想到，才剛開始手術，莉莉竟然就失去心跳，雖然急救後有恢復心跳，但已經造成莉莉的腦部缺氧損傷。另外，大仁醫森腹腔鏡之下，卻發現莉莉可能是闌尾破裂導致右側卵巢輸卵管膿瘍、合併乙狀結腸及盲腸感染，術中照會了大腸直腸外科醫師後，最後不得不把術式改成傳統剖腹手術，後來不僅切除了部分乙狀結腸，還做了腸造口。
「好好的一個人來開刀，開完刀竟然變植物人！而且腹腔鏡手術卻變成剖腹切腸、腸造口？」家屬無法接受這個結果，決定提告，要求醫院賠償。
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我們再來看另一個病例：
https://tw.appledaily.com/headline/20110106/FGEQS6LCWP5CMF34HQGVY24RJM/
吳太太說，去年十月十三日，她腹痛到中國附醫急診，隔天轉門診，主治醫師張OO指她疑似患有卵巢子宮內膜異位瘤（俗稱巧克力囊腫）須開刀，隨即訂下十一月二日進行手術。
但當天手術進行到一半時，張醫師突然叫吳先生進手術房，然後說：「恭喜你，你太太肚子裡沒腫瘤。」吳先生說，張醫師解釋是術前推測為子宮內膜異位瘤，但實際上是功能性腫瘤，會自行消解或破裂吸收。
但吳先生質疑，術前張維君醫師未再安排他太太照超音波檢測，才造成誤判，「那麼有自信，害我老婆白挨刀！」
對此，張醫師以書面聲明表示，病患最初超音波檢測，測得腫瘤直徑五點八公分，判斷疑為卵巢子宮內膜異位瘤，十月十八日病人曾再急診，腫瘤直徑已增為七公分，因短期未改善且增大，術前重複檢查「並非常規」。院方則表示，張醫師已恪守專業知識，盡心盡力。
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超音波探頭往骨盆腔掃過去，不時會看見一大團東西，那團東西多半是腸子，這兩個急性腹痛的病例，都是用超音波看到七公分的腫瘤，其實都可能是腸子，不是病灶發生的地點。
從Facebook對病例的描述可知，莉莉一開始就是闌尾炎破裂，KUB與CT是當下必要的診斷工具，一開始就是GS的急診刀，可惜開刀晚了12-24小時，Sepsis已經發生了。
處理急性腹痛的病例，內科醫師要找外科醫師來評估手術之前，會先做電腦斷層把病灶範圍確定下來。我想，高院法官應該有私下詢問幾位自己熟識的內、外科醫師才會寫出腹部X光及電腦斷層的必要性。新竹馬偕醫院的婦產科醫師敗訴的關鍵可能是「急性腹痛找不出一張急診時的KUB」。如果當時KUB正常，或許可以辯解不照電腦斷層的理由。
沒有KUB，版主不會看腹部及腸胃疾病，即使是簡單的胃酸逆流，我會請病人先去照一張KUB：
https://wleemc.pixnet.net/blog/post/119238298-kub-3

網路上有許多有關醫療糾紛的討論，某些論點過於情緒化，幾乎沒有人用「民主化」的角度來審視台灣醫療糾紛擴大的起源。我曾與一位美國醫師談及美國的住院醫師訓練，赫然發現，他是內科醫師，來MD Anderson Cancer Center接受腫瘤次專的訓練，Clerk-Intern-Resident三個階段，他沒On過一次Endo。為什麼？在美國的醫院裡，只有專業的麻醉科醫師，或受過專業訓練的急診科醫師才能On Endo。你隨便替病危的病人On上Endo，救了他一命，他醒來後發現牙齒壞了兩顆，不管他的牙齒是否因On Endo而損壞，他都可能告你把他兩顆牙齒弄壞，訴訟結果多半是病人勝訴。你若是病人，難道不想要兩顆免費的假牙？開玩笑，賠病人兩顆假牙，加上牙科診療費，少說也要兩萬美元。
當台灣走向民主，加上網路資訊流通，人民在醫療上感覺吃虧，也會像美國人一樣採取司法途徑爭取自己的利益。西方民主強調個人價值，當每個人都有一套價值觀，就沒有絕對的我對你錯或我錯你對。病人要告你，你也擋不住，因為他始終認為你有錯。講一個案例：有一次值班接新病人，那病人70~歲，有糖尿病，入院的診斷是肺炎。其實他的胸部X光肺炎情況看起來好像不怎麼嚴重，白血球也不高，但急診室的CRP大於10 mg/dL。跟家屬解釋病情時，我用胸部X光對家屬說：他的左側有肺炎，且有糖尿病，左側肺炎可能蔓延至右側，到時可能會插管，糖尿病人兩側肺炎的死亡率極高。病人由家屬陪同走進病房住院，好端端的，我竟然提到「死」字。過兩天我收到院方的投訴函，家屬說我咒他父親死。沒想到一個禮拜之後，他父親真的轉到加護病房。我沒去追蹤他父親是否痊癒出院，但如果他父親最後死亡，他沒有理由告醫院，因為他寫了投訴函，說我我咒他父親死。情況一如我所料，他還告甚麼？申訴函就是證據。
我Run過兩個月的CCU (Coronary care unit)，每個我照顧的病人，他的家屬都會被我告知：「病人隨時可能發生心律不整(而死亡)」
另一個案例如下文：
http://wleemc.pixnet.net/blog/post/99483297
當我們享受民主的好處時，也必須防範民主對於個人與國家帶來的傷害。

  Aleviatin(Phenytoin)
下面的醫療糾紛出自三總，我不認為病人死亡跟蠶豆症使用Aleviatin(Phenytoin)有關。80歲的老人一生吃過無數藥及各種食物，都可能有類似Aleviatin的苯環結構。80歲了，不應主動替她動刀，解釋清楚危險性之後，先請家屬到其它醫院詢問第二意見，沒人敢開的話，你仍要一再推辭，等家屬求你動刀，你還要推辭到最後，逼不得已才勉強動刀。成功率不到一成，要動刀就簽同意書，不動刀就採取安寧保守療法。
之前有一位80~歲的老太太也是在三總打化療死亡。80~歲打甚麼化療，不要被別人的經驗及Paper誤導，不要用病人的年紀來挑戰自己的技術。
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http://news.ltn.com.tw/news/society/breakingnews/1767737
80歲的黃老太太罹患G6PD缺乏症血疾（蠶豆症），她因左腳無力、記憶減退，前往三軍總醫院就診，被診斷為腦膜瘤，但開刀後昏迷死亡。5名子女認為主治醫師劉敏英、住院醫師洪東源因疏忽，未給予黃母降腦壓用藥，也未注意蠶豆症患者應慎用抗癲癇藥劑Aleviatin的下藥，有醫療過失，向三總、劉、洪兩位醫師共求償1千萬元，高等法院判應連帶賠償黃婦的5名子女各50萬元共250萬元。還可上訴。
三總、兩位醫師指稱，黃婦的腦膜瘤，經診斷後，約有39%會有癲癇，即使手術前無癲癇，在手術後仍有19%會發生癲癇，且術後癲癇會造成腦出血、甚至死亡等後遺症，因此才在手術前及手術中須給予抗癲癇藥預防，兩位醫師因此於手術前給黃婦該癲癇藥劑500毫克以預防癲癇，並無用藥不當致死情形。
高等法院認為，劉敏英、洪東源用藥有違失，也未盡告知說明義務，和黃婦死亡間有因果關係，判三總和兩名醫師應連帶給付5名原告各50萬元精神慰撫金。

http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/new/20151216/754267/
一則醫療糾紛的新聞，下面兩點值得注意：
1. 年輕的住院醫師常給病人或家屬「腸胃炎」的診斷。「腸胃炎」代表病況不嚴重，我幾乎不會給病人籠統的「腸胃炎」診斷，這個診斷很危險。「急性腸炎」，病人會有拉不停的水瀉；「急性胃炎」很少見，如果是吃下金黃色葡萄球菌感染的食物，胃幽門上方會收縮閉合，不讓汙染的食物進入幽門洞口，病人把胃內食物吐掉就會感覺舒服。
2. 不管是門診或急診，問診及初步檢查後，只要確定不是胃酸引起的上腹不適，「腹痛或想吐」一定要做CBC-DC、CRP、Urine routine、肝、膽、腎功能、KUB。CBC-DC 及CRP很重要，尤其是病人很不舒服，但CBC-DC 一眼看去似乎正常，CRP 1-2 mg/dl 有點高又不高，這時候千萬不要下「腸胃炎」的診斷，因為病人很不舒服，要找原因，在急診室如果找不到原因，電腦斷層就做下去，如果還是找不到原因，病人在你眼前很不舒服，This is a warning signal。
CBC-DC的背後是免疫反應，免疫反應是一個網路調節的系統，CBC-DC的數值要從背後去 "想像" 免疫系統到底發生甚麼事，比方說急性肝炎ALT可能在一兩天之內爬升至1000~ U/L，這是CTL破壞肝細胞造成，但Treg會出來制止CTL大量破壞肝細胞，CTL/Treg 達成協調後，ALT在1-2週內會恢復正常。CBC-DC的變化可能不大，頂多Monocyte略高(10.~%)而已，CRP也可能正常。
細胞遭到破壞後，LDH會升高。人體有幾個重要器官，腦心肺腎肝，腎與肝在腹腔，當你做完腹部電腦斷層卻找不到病人不舒服的病因，Warning signal 出來了，如果是「腦心肺」的問題就可能致命。細胞遭到破壞後，LDH會升高；如果LDH高起來，問題就不單純，你要朝「腦心肺」去找答案。
急性肝炎發生後，CTL與Treg交手後，Treg 會把CTL壓下來。肝臟是靜態的器官，只要10-20%的肝臟仍能運作，人不會死。如果是急性心肌炎，情況就不同了！CTL先動手破壞心肌細胞，Treg還沒反應過來去壓制CTL，病人就可能因心律不整而死亡。
如何從「劇烈嘔吐」，先排除腹部器官的疾病，把焦點轉移到「腦心肺」？我想，從LDH升高(可能要抽兩次以上)或可提醒醫師做心電圖、抽血測CK-MB +Troponin I，然後會診心臟科。如果病人最後仍然死亡，你也盡力做了正確的診斷，心臟科也用盡一切力量包括ECMO去挽救病人的生命。

下面新聞中的蔡醫師本身有高血脂，三十五歲就因過勞而發生心肌梗塞。關於年輕人的血糖與血脂，除了禁食一個晚上的血液生化要正常，我的看法是「飯後兩小時」抽血，血糖、膽固醇、三酸甘油脂最好在正常範圍。如果有高，要格外注意飲食與運動，尤其是外科醫師。我體檢時都會刻意在飯後兩小時抽血。
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醫師過勞昏倒丟差二審獲780萬職災補償
http://news.ltn.com.tw/news/life/paper/848010
〔記者黃文鍠／台南報導〕奇美醫院外科醫師蔡伯羌民國九十八年間工作時，突因心肌梗塞昏倒，搶救後仍有失憶問題，被迫退休。家屬以他因過勞致疾，要求醫院給付退休金，同時請求職災賠償三千九百多萬元。一審判決院方僅需支付一二四萬元退休金，家屬上訴，台南高分院昨判決，醫院除支付退休金外，還需要給予職災補償七八○萬元，全案仍可上訴。
一審僅判賠退休金家屬上訴再爭取權益
對此，奇美醫院低調表示，尚未接獲判決書，將等到確定結果後，再研究是否上訴。記者因未聯繫上蔡伯羌家屬，無法得知其回應。
蔡男向奇美醫院提起給付退休金及職災補償兩件民事求償官司，其中退休金部分，一、二審法官見解都相同；醫院需要賠償姜男一二四萬元退休金，判決定讞。
在職災補償中，一審法官認定蔡男與醫院既無工時約定，也不適用勞基法及職災勞工保護法規定，且工作時蔡男工作時數與醫院其他住院醫師，或其他醫院之住院醫師，並無明顯過高或不當之處，奇美醫院並無過失，判決醫院不必賠償。
二審時，合議庭採納勞保局委請三位職業醫學科專科醫師審查意見，認定蔡男發病前，每月平均超時工作八十四小時，明顯超時工作，加上蔡男本身有高血脂，符合職業病的認定基準。
雖然蔡男提出職災補償金金額為三九七三萬元，但二審法官認為，發生意外，蔡男也有過失，應自負六成五的過失責任，經換算可獲一一○七萬元補償金。扣掉蔡已經領取勞保失能給付及奇美醫院給付的薪資及年終獎金等，總計判給他七八○萬元，但這部分仍可上訴。
蔡伯羌此案，已獲勞保局認定為過勞職災；家屬及醫界多次要求醫師應納入勞基法，至今仍在努力中。
 

 
文底蘋果新聞的醫療糾紛，陳復銓醫師101-10-23被檢察官起訴後，103-12-15獲判無罪。
法院判決：
本案病人97年12月9日進行心房血栓清除手術，98年1月10號出院後，同月15，22號還回診2次，均無血便之情形，即便2月5號當時也是回診，因有狀況病人才住院，2月9號經急救後不幸成植物人。原檢察官竟以：醫師於12月24日停止使用omeprazole此藥物之行為，造成病人隔年2月8號上消化道出血復發而休克成植物人，有因果關係？？顯令人無法理解。
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此案的關鍵點在於病人手術後應繼續服用Omeprazole 以防止心臟病藥物造成的消化性潰瘍，但法官認定病人手術隔年2月9日的休克是「心因性」，與停用Omeprazole無關。版主認為，陳復銓醫師並未停止使用Omeprazole，而是病人手術後應至腸胃科門診，由腸胃科醫師開立Omeprazole。這件醫療糾紛提醒醫師留意開立「傷胃」藥物，抗血栓藥物、止痛劑、類固醇等都會引起消化性潰瘍。Omeprazole看似一顆簡單的藥，不小心也能引起莫名奇妙的醫療糾紛。
http://udn.com/NEWS/BREAKINGNEWS/BREAKINGNEWS2/9130719.shtml 
這名54歲的李姓男子，體型特殊，他的身高只有150多公分，體重卻重達114公斤，身體質量指數BMI高達45。
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【綜合報導】李姓男子三年多前血便到台北市立萬芳醫院急診，診查發現罹患胃潰瘍及右心房血塊堵塞，心臟血管外科醫師陳復銓為他進行血栓清除手術後，囑咐停止胃潰瘍的用藥Omeprazole（制酸劑），不料竟導致李男胃潰瘍復發，最後變成植物人。台北地檢認定醫師停用該藥違反醫療常規，昨依業務過失傷害罪將陳復銓起訴。
消化道潰瘍復發
起訴指出，二○○八年十二月七日，身材壯碩的李姓男子血便到萬芳醫院就診，經黃姓醫師診斷血便原因是胃潰瘍造成，除開立Omeprazole口服藥，還以靜派注射、監測血紅素等方式治療。
另外，李男也被診斷出右心房有血塊，由心臟外科醫師陳復銓安排住院進行血栓清除手術。
李男接受建議完成血栓清除手術後，陳復銓未經內視鏡檢查確認胃潰瘍是否已癒合，就讓李男停止使用Omeprazole，並於二○○九年一月十日同意出院。不料，同年二月五日李男又因消化道潰瘍病情復發，再次前往萬芳醫院門診追蹤，當天竟血壓下降、臉色蒼白，合併少尿及呈現休克狀態，雖經住院急救，仍陷入昏迷，最後成為植物人。
李男家屬質疑陳復銓診療過程有疏失，憤而提告，檢察官依據衛生署醫事審議委鑑定報告，認定陳為患者手術後停止使用Omeprazole的醫囑，已違反醫療常規，因此將他起訴。 
http://www.appledaily.com.tw/appledaily/article/headline/20121023/34591931/

植牙多1顆害婦全口重建　牙醫判賠349萬
http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/new/20141222/528179/
陳姓婦人5年前到張姓牙醫師的診所安裝假牙及植牙，術後發現醫師為賺取費用過度植牙，竟連智齒區也不放過，導致她植牙後全口牙齒多達33顆，比正常成人多1顆，害她無法咬合、牙床疼痛、難以清潔而罹患植體周圍炎，嚴重影響她的進食與睡眠造成身心困擾，高雄地院認定張男有醫療過失，判須賠陳婦連同120萬精神慰撫金在內共349萬元。應是目前植牙醫療糾紛中，精神慰撫金判賠最高的案件。
陳婦從2009年3月起到2010年8月止，共到張男牙科診所植牙16顆，結果植牙後陳婦的牙齒數達33顆，比正常恆牙32顆多了1顆。對此張男辯稱，因他在陳婦右下第1大臼齒近心根、遠心根採用2 支迷你植體重建所致，因為2顆植體較1 顆植體更堅固耐用。
張男另稱，在智齒區植牙係因陳婦牙脊平坦，在該處植牙可增加咬合，提升原告咀嚼效率，醫審會兩次鑑定也認為植牙術後植體並無過密情形，且在智齒區植牙並無不可等，還稱陳婦罹患植體周圍炎可能是個人潔牙習慣不佳導致，與醫療行為無關。
 
法院審理時依據醫學鑑定報告認為，張男植牙手術未保持植體與植體、自然牙間適當距離，且無醫療必要性在智齒區植牙，又以2 支迷你植體重建右下第1 大臼齒後，植牙角度亦過於傾斜，均違反醫療常規，顯有過失。
 
而高醫鑑定也指出，陳婦因植體周圍炎造成咀嚼功能喪失，需移除右上最後兩支植體等7 支植體，並拔除右上側門齒等5 顆牙齒，移除植體處需進行補骨手術，補骨手術成功後需種植8 支人工植體，做全口重建補綴物以回復咀嚼功能。
法官因此認為，陳婦未來復原之路漫長，且切削過程勢必承受更大的身心痛苦與恐懼，判決張男應賠償她2百多萬的醫療費用與120萬慰撫金，合計349萬元。可上訴。（王吟芳／高雄報導）

猝死常發生，打針要小心。湊巧的事情真的會發生。
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男感冒打針猝死　醫護不起訴
新北市一名60歲張姓男子去年3月感冒到新莊區一家診所看病，林姓醫師看診後開藥並囑咐姚姓女護理師為張男打針，不料張男打針後卻猝死，家屬怒告醫護業務過失致死，但法醫解剖發現張男顱內有8公分腦瘤而不自知，當天正好腦瘤壓迫腦幹，引發神經性休克害命，新北地檢署認定他死因與醫護診治無關，今將全案不起訴。
處分指出，去年3月初張男到新莊區一家診所看病，自述「喉嚨痛、咳嗽」，林姓醫師（35歲）診斷他罹患一般感冒，隨即開立感冒藥處方並指示姚姓女護理師（27歲）為張男打針，緩解症狀。不料張男才剛打完針，就出現頭暈、抽搐、口吐白沫等症狀，隨即倒地猝死，家屬因此憤而提告。
 
不過林姓醫師辯稱，當天為張男打的針只是抗組織胺、維他命等，姚姓女護理師也辯稱打針前都有依照「三讀五對」的流程確認，但打完針張男就癱軟死亡。檢方根據法醫解剖報告發現，張男的顱內原本就長了一顆8公分大的腦下腺巨大腺瘤，壓迫到腦幹造成中樞神經性休克死亡，和醫護注射的藥劑沒有關係，醫審會鑑定也認為醫護沒有過失。
 
檢方調閱張男的就醫紀錄，發現他不曾因腦瘤就醫，研判當天張男不巧病發而亡，今對林姓醫師、姚姓女護理師不起訴。（游仁汶／新北報導）
http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/new/20141208/520663/
 

 
我一直不願談「醫療崩壞」。隱藏在「醫療崩壞」背後的影武者是經濟衰退。誰能解決經濟上的貧富不均問題？如果你翻開歷史，當貧富差距拉大時，隱藏在貧窮下的怨恨是人類戰爭的源頭。醫師看診時不妨思考這個問題。
我們先來看看美國的期中選舉吧！歐巴馬所屬的民主黨慘敗。在選舉前，聯準會於十月底宣布結束QE (量化寬鬆政策)，有趣的是，QE的效應並沒結束，Dow Jones 昨天在盤中創下17705點的歷史新高。從選舉的結果來看QE，不難發現，美國人民的生活並沒有因歐巴馬對振興經濟所做的努力而獲得預期的改善，健保德政壓不住民怨四起，原因是歐巴馬當政六年貧富差距拉大。美國民主再成熟，人民也不會去思考，「如果沒有QE，生活會更苦」。歐巴馬把美國經濟從谷底拉回，但人民還酖戀2008年以前的榮景，希望未來會更好。會嗎？我相信美國最好的情況就是現在這樣。歐巴馬很努力也很用心救起美國經濟，美國窮人卻狠狠揍了他一拳。
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別救陌生人　醫生從暴力事件學到的5件事
http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/life/20141113/505363/
萬芳醫院心臟血管外科主任李紹榕日前遇急診暴力，他在解釋病患病情時遭到家屬揮拳毆傷，他昨在臉書放上一張「別救陌生人」的圖片，寫下他在這次暴力事件中學到的5件事，還引用歌手蔡健雅「陌生人」的歌詞說：「我不恨你了，甚至感謝這樣不期而遇」。
李紹榕在臉書列出5點他在這次暴力事件中學到的事，像是「超過30分鐘的CPR就讓它隨風而逝」、「急診照會要求在30分鐘內，在非上班時間內根本不可能趕到」、「裝ECMO（葉克膜」也沒人會感激）」、「隨身錄影設備是必要的」、「急診反暴力海報及標語是保護不了人的」等等，還在最後引用蔡健雅陌生人的歌詞「我不恨你了，甚至感謝這樣不期而遇」。言論引發網友討論，短短1天就吸引2千9百多人按讚。
不少網友看到後直呼「李醫師加油」，還有網友說這5點真是「沈痛的覺悟」，也有網友說李醫師辛苦了，並提到自己的安全才是最重要的。（胡治言／綜合報導）
李紹榕在急診暴力學到的5件事：
1. 超過30分鐘的CPR就讓它隨風而逝：CVS終於可以學會放下
2. 在急診照會要求的30分鐘內，根本不可能在非上班時間內趕到，只是平白讓團隊成員陷於路上交通的危險之中。
3. 裝ECMO也沒人會感激，還以為這是標準作業程序。我看下次要透過人、求我們救才是SOP吧？
4. 隨身錄影設備是必要的，醫院監視設備在cost down下根本看不清楚。
5. 急診反暴力海報及標語是保護不了人的，還是要靠自己。