人生沒有用不到的經歷

http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/new/20151216/754267/
一則醫療糾紛的新聞，下面兩點值得注意：
1. 年輕的住院醫師常給病人或家屬「腸胃炎」的診斷。「腸胃炎」代表病況不嚴重，我幾乎不會給病人籠統的「腸胃炎」診斷，這個診斷很危險。「急性腸炎」，病人會有拉不停的水瀉；「急性胃炎」很少見，如果是吃下金黃色葡萄球菌感染的食物，胃幽門上方會收縮閉合，不讓汙染的食物進入幽門洞口，病人把胃內食物吐掉就會感覺舒服。

2. 不管是門診或急診，問診及初步檢查後，只要確定不是胃酸引起的上腹不適，「腹痛或想吐」一定要做CBC-DC、CRP、Urine routine、肝、膽、腎功能、KUB。CBC-DC 及CRP很重要，尤其是病人很不舒服，但CBC-DC 一眼看去似乎正常，CRP 1-2 mg/dl 有點高又不高，這時候千萬不要下「腸胃炎」的診斷，因為病人很不舒服，要找原因，在急診室如果找不到原因，電腦斷層就做下去，如果還是找不到原因，病人在你眼前很不舒服，This is a warning signal。

CBC-DC的背後是免疫反應，免疫反應是一個網路調節的系統，CBC-DC的數值要從背後去 "想像" 免疫系統到底發生甚麼事，比方說急性肝炎ALT可能在一兩天之內爬升至1000~ U/L，這是CTL破壞肝細胞造成，但Treg會出來制止CTL大量破壞肝細胞，CTL/Treg 達成協調後，ALT在1-2週內會恢復正常。CBC-DC的變化可能不大，頂多Monocyte略高(10.~%)而已，CRP也可能正常。

細胞遭到破壞後，LDH會升高。人體有幾個重要器官，腦心肺腎肝，腎與肝在腹腔，當你做完腹部電腦斷層卻找不到病人不舒服的病因，Warning signal 出來了，如果是「腦心肺」的問題就可能致命。細胞遭到破壞後，LDH會升高；如果LDH高起來，問題就不單純，你要朝「腦心肺」去找答案。

急性肝炎發生後，CTL與Treg交手後，Treg 會把CTL壓下來。肝臟是靜態的器官，只要10-20%的肝臟仍能運作，人不會死。如果是急性心肌炎，情況就不同了！CTL先動手破壞心肌細胞，Treg還沒反應過來去壓制CTL，病人就可能因心律不整而死亡。

如何從「劇烈嘔吐」，先排除腹部器官的疾病，把焦點轉移到「腦心肺」？我想，從LDH升高(可能要抽兩次以上)或可提醒醫師做心電圖、抽血測CK-MB +Troponin I，然後會診心臟科。如果病人最後仍然死亡，你也盡力做了正確的診斷，心臟科也用盡一切力量包括ECMO去挽救病人的生命。