人生沒有用不到的經歷

內科系之中，我從R1就選定肝膽胃腸科，主因是「藥」很少(其次是檢查多，如超音波、胃鏡、腸鏡)，我可以甩開商業化騙人的Evidence based medicine (實證醫學)，即使肝膽胃腸科也有商業化的實證醫學，PPI(Proton pump inhibitor)就是一例。實證醫學教醫學生胃食道逆流與胃潰瘍要吃四個月的PPI才會好，這是頂級醫學期刊配合藥廠胡說八道。
PPI只是抑制胃酸分泌，讓胃潰瘍癒合，如果要吃PPI，頂多吃兩週潰瘍就能癒合。胃上皮細胞三天更新一次，皮膚上皮細胞若沒在烈日下曝曬，28天更新一次。皮膚有一個裂傷，兩週便能癒合，胃潰瘍何以要四個月才能癒合？重點是停藥之後，胃酸又大量分泌怎麼辦？繼續吃下去？要吃多久？吃一輩子嗎？
下面的病人，80歲女性，長期胃食道逆流，每半年做一次胃鏡(診斷GERD LA Gr A)，斷斷續續吃PPI兩三年。GERD LA Gr A這種診斷是假的胃食道逆流，方便醫師開PPI而已。照一張X光片，真實的情況如下：
 
她的問題出在腸道產氣細菌製造出來的腸氣影響(抑制)大腸蠕動，大腸蠕動慢，吸收水分多，造成升結腸的糞便因水分吸收過多而呈羊屎狀。解決方式是「清腸+益生菌」，兩週後的X光片如下：

 
胃酸分泌異常的禍首主要在腸道細菌及糞便，腸道細菌又與腸道免疫密不可分。

四十歲以上，病人主訴「大便有血」，我會直接建議病人做大腸鏡，做糞便潛血反應沒用。「糞便潛血」除非病人自己想做，我幾乎不開這種檢驗。任何病人，只要懷疑自己大腸有癌，我直接建議他做大腸鏡。
分享兩個大腸癌病例：
54歲男性，大便帶血半年，糞便潛血反應陰性。做大腸鏡前，伸手一摸就摸到不明硬塊，鏡子伸進去就看到下面的畫面：
--------------------
56歲男性，主訴不尋常放屁兩三個月，我直接跟他說，如果擔心大腸有問題就做大腸鏡，他考慮再三，先吃益生菌，做糞便潛血，結果益生菌沒有改善他的異常放屁，糞便潛血陰性。他問我：「大腸鏡真的需要做嗎？」撸了半天，他還是做了大腸鏡，結果如下：

年假前一天門診，一位38歲女性，主訴是吞嚥時咽喉有異物感一個多月，耳鼻喉科醫師建議她去醫院做胃鏡，看是否是胃酸逆流造成。年假時期無法做胃鏡，她該吃過的藥都吃遍了，全都沒效。我能幫她的藥只剩Nexium (40 mg) 1# + Erythromycin 500 mg BID，於是我開了這處方7天。
年假結束回診時，她問我這是甚麼藥，好神，吞嚥時的異物感沒了，困擾她五六年治不好的耳鳴也一併消失了。

她長期有共生病毒在咽喉造成慢性感染，擴及耳咽管，引發耳鳴，這次因病毒與免疫系統火拼較烈，在咽喉有許多微小的淋巴聚集，耳鼻喉科醫師用喉鏡看不出異常。微小的淋巴聚集，使她吞嚥感覺有異物。Nexium + Erythromycin清除共生病毒，微小的淋巴聚集消退，也一併解決了她的耳咽管病毒慢性感染引發的耳鳴。

 
耳與咽喉相通的解剖簡圖

今天是農曆春節，祝大家新春愉快，身體健康。分享兩個病例，其中之一是版主。
82歲女性，主訴胸悶胸痛，2020-1-29至2020-5-4至北榮急診室三次，住院兩次，做過胸部及腹部電腦斷層、胃鏡、心肌梗塞的各項檢查，都查不出病因，吃過Nexium治療胃食道逆流也沒效。2020-5-14來我門診，她已做過那麼多血液檢查，心臟內科也確定不是心臟問題，這樣就很單純，先照一張KUB，如下：
     
這種病例(腸氣過多引發胸痛)我看過太多，吃榮民製藥廠的益生菌Vioment幾乎都會好。我只開一種藥Vioment 8# TID，一週後再照一張KUB：
     
從此以後，她每天吃Vioment 8# TID，2020-5-14至今，一年半沒再上急診室。
­­­­----------------------
2021-12-25左右，我感覺走路時腰會酸，12-30那天晚上情況越來越嚴重，左側腹、腰都痛(一動就痛)，延伸至左肩及左胸，胸口不時隱隱作痛。12-31至1-2元旦假期我在家躺了三天，當時推測是腎結石或結腸憩室炎，體溫最高37.6℃，吃Acetaminophen 2#會改善5-6小時，我可以慢慢地跑，做一點運動，確定不是心臟問題，但吃抗生素完全沒效。1-3上班後，我馬上抽血，驗尿，照CXR+KUB，腹部超音波。其實我最擔心腎結石卡在輸尿管引起水腎，我曾有多次血尿(全紅的尿)，但電腦斷層卻沒看到腎結石，超音波也沒看到結石的蹤影。在美國讀書時曾有一次腹部劇痛，我躺在宿舍地上動彈不得，大約15-20分鐘後，突然不痛了，可能是結石掉進輸尿管引起劇痛，後來很快又掉進膀胱被我尿出來。
1-3所有抽血完全正常，驗尿也正常，超音波沒看到水腎。當時我吃抗生素沒有任何改善，驗血CRP<0.03 mg/dL，代表我的痛與結石、感染無關。答案在KUB：
 
左上腹(片子右上)腸氣太多(大腸內的黑色)，於是我改吃Vioment 10# TID，吃一天明顯改善，吃三天就完全不痛，吃一週再照一次KUB：
 
左上腹腸氣消了，我的左腰、背、胸痛也消失了。腸氣過多，症狀不一定是腹脹，但真的會引起胸痛。後來我做了一次電腦斷層，完全正常。2021-8-30我曾做過胃鏡及大腸鏡檢查，也是正常。

   
Vioment是我經驗中便宜又有效的益生菌，最讓我驚訝的是某位警官罹患鞏膜炎四五年都看不好，必須點類固醇藥水，但他不喜歡點這種藥水(怕瞎掉)，但嚴重時不得不點一下，我看他眼睛很紅，問他要不要試試Vioment，沒想到居然有效。Vioment可能抑制腸道某種細菌生長，於是血中對抗該細菌的抗體減少，該抗體會對抗鞏膜組織引發自體免疫反應。

55歲男性半年無法正常進食，一吃就拉肚子，吃白稀飯也拉，一吃到油膩食物，整個肚子脹痛到無法工作及睡覺。半年之中，他做過胃鏡、大腸鏡、電腦斷層，該驗的血都驗過了。我從他在外院的CBC-DC看到WBC偏低，Neutrophil(Segment)的比例低於Lymphocyte，於是驗了CBC-DC + CRP：
 
CRP 0.04 mg/dL

WBC 4500/ul真的不高，Segment 39.9%真的偏低(大部分的人高於50%)，有可能是腸道共生病毒突變引起慢性腸炎，腸道上皮細胞及免疫細胞分泌anti-viral cytokine IFN-a/b，抑制Neutrophil。我開了下面的藥：
Asacol 400 mg TID (減緩大腸發炎)
Nexium 40 mg BID + Erythromycin 500 mg BID (抑制腸道共生病毒)
Cholestyramine 0.5 pack TID (減少膽汁對發炎大腸的侵蝕)

一週後他的症狀明顯改善，CBC-DC也出現變化：
 
WBC提升至5900/ul, Segment 52.5%恢復常態
接著只服用Asacol TID + Cholestyramine 0.5 pack TID，兩週後他吃東西不再腹瀉，也可以吃肉類食物。CBC-DC如下：
 
三個月後他再回診說他可以吃豬排、牛排，正常飲食。
腸道有許多共生病毒，這些共生病毒繁殖久了會發生突變，在某個特殊情況下，突變病毒可能引發慢性腸炎，用Nexium + Erythromycin抑制Endosome的Proton pump(V-ATPase)把氫離子打進Endosome，提高Endosome的pH(6.0-->6.5)，就能抑制病毒離開Endosome，於是病毒就會被Endosome帶進Lysosome分解掉。

   
  

腸躁症有許多種病因，是一種大腸鏡看起來正常的慢性大腸發炎。長期便秘、腹瀉、腹脹、腹痛，不管病人陳述甚麼症狀，KUB絕對不能省掉，之前照過你還是要再照一次。CBC-DC與CRP也不能省，不時會有驚人的發現。
版主遇過的腸躁症(慢性腸炎)，下面四種治療都用過，先寫出來，以後慢慢談病例:
1. 減緩大腸發炎
Asacol(400 mg)是一種胺基水楊酸，可抑制腸道發炎反應。每餐飯後各吃一顆，一天吃三次。
2.減少膽汁對腸黏膜的侵蝕 
膽汁是一種清潔劑(Detergent)，在腸黏膜受損的地方會加重發炎。
Cholestyramine可與膽鹽結合，每餐飯後半包~1包，減少膽汁刺激受損的大腸。
3. 服用 "大量" 適合你的益生菌，例如Wakamoto每餐飯後10顆，改變腸道細菌後再減量(益生菌會降低引起腸道發炎的共生菌)。
4. 共生病毒也可能引起慢性腸炎
Nexium 早晚各吃1顆 + Erythromycin(250 mg)早晚各吃兩顆。Nexium與Erythromycin都可抑制Endosome的Proton pump(V-ATPase)，抑制病毒的DNA或RNA從Endosome釋入細胞質(RNA/DNA)--->細胞核(DNA)進行複製。

嘉義縣一名女子11月4日一次拔20顆牙，隔天突然昏迷，經急救住院9天不治，解剖發現死者右側肺部嚴重吸入性肺炎。
這名女子是採取靜脈注射藥物麻醉，手術時不慎吸入胃酸造成吸入性肺炎，胃酸對肺臟的傷害比唾液或痰強數十倍，許多人即使禁食12小時，胃內仍有大量胃液(如下圖)，pH約2.0，靜脈注射麻醉藥物時不可不慎。

 
現在健檢流行胃鏡+大腸鏡一起在靜脈注射藥物麻醉之下做，版主在做此項檢查時，一定先做胃鏡，把胃液抽乾，然後再做大腸鏡。如果你準備接受這項檢查，最好提醒醫師，先做胃鏡抽乾胃液，然後再做大腸鏡，這樣可減少吸入性肺炎發生的機會。
大腸鏡有好做的，從肛門到盲腸只需5分鐘，難做的可能要花30分鐘或更久。有些瘜肉位置不好，切一個瘜肉可能要花半小時或更久，在很小的機率下，胃液可能不知不覺逆流至食道--->咽喉--->氣管--->肺臟。版主遇過這樣的病例，病人才40幾歲，做完檢查半小時就發燒，馬上照CXR，兩側肺葉如天女散花。當時是配合直腸外科，大腸鏡先做，然後我再做胃鏡，結果出了這問題，事後回想，病人是在做大腸鏡時吸入胃酸，因為我若先做胃鏡會吸掉所有胃液，況且胃鏡檢查若沒事，不到五分鐘就做完了，大腸鏡最快也要花15分鐘。