新兵簡志龍感染鉤端螺旋體菌，症狀於11月6日開始，8日放假到北市聯合醫院看病，10日在部隊附近之診所看病，11日由部隊長官陪同到林口長庚掛急診，12日因敗血症死亡。
「鉤端螺旋體菌」能否在11月8日診斷出來？不可能。但抽血可看出端倪，主要是CBC與CRP。稍後解釋。
不管將來想做哪一科，醫學生要把免疫學讀好，現在的免疫學原文書已加入大量生化與分生的知識，因此要讀懂免疫學必先熟悉生化與分生的原理。人體之於鉤端螺旋體菌的免疫反應與其他細菌大同小異，並非特別難控制，大致上有三道防線：
1. 第一道防線最重要，包括抗體(antibody)、補體(complement)、抗菌蛋白(如defensin-a/b)。每個人血液中的非專一性抗體也是大同小異，有些人先天就有抗體可與鉤端螺旋體菌產生微弱的結合，因而能抓住細菌以利吞噬細胞(Macrophage 或Neutrophil) 吞食。抗體與細菌結合後可活化補體，C3b黏附在細菌外表也可加速細菌被吞噬細胞吞食。另外，補體反應的複合體及抗菌蛋白皆可破壞細菌外膜，減緩細菌的活動力，也有利吞噬細胞追上細菌，予以吞食。
2. 第二道防線是吞噬細胞本身的功能。當第一道防線失守後，細菌開始繁殖，吞噬細胞不斷吞食細菌，並釋放Cytokines吸引其它吞噬細胞過來包圍細菌。Cytokines的產生牽涉罹病者的基因，例如Toll-like receptor(TLR)有許多種型式，對不同細菌的LPS (lipopolysaccharide)反應各不同，如下圖：
http://wleemc.pixnet.net/album/photo/297407125 (原圖較清晰)
如上圖，如果吞噬細胞 TLR 所傳遞的訊息無法產生足夠的Cytokines (TNF-a 、IL-1, 6, 8, 12 等)， 因而無法吸引其它吞噬細胞過來包圍細菌，細菌繁殖得以持續擴大，此時就要把 T cell 吸引過來擴大免疫反應，然後吸引各式免疫細胞過來包圍細菌。
3. 第三道防線就是T cell immunity，包括Th1、Th2、Th17、Treg。Th17在初期扮演一些角色 (e.g. 分泌IL-17活化Macrophage)，細菌繁殖持續擴大後，Th1 分泌IL-2刺激T cell分裂，Th1 並分泌IFN-g刺激Macrophage 及其它免疫細胞(Th1、Neutrophil 等)分泌TNF-a。如此，大量的Macrophage、Neutrophil 就會被吸引過來把細菌包圍起來吞食。Treg的角色十分重要，它可刺激Th2分泌IL-10調整(抑制)Th1分泌IFN-g 的量。IFN-g 過多，TNF-a也會過多，因此IFN-g與IL-10 “相對的適量” 對免疫反應非常重要。T cell immunity活化後，大部分的細菌會被清除；如果無法清除，就會引發慢性發炎，----- fibroblast 被吸引過來，TGF-b讓fibroblast分裂並製造纖維結締組織將細菌圍困在裡面。如上所述，IFN-g與IL-10 “相對的適量” 對免疫反應非常重要。IL-10 若不足，Th1 會失控，導致 IFN-g 分泌過多，TNF-a也會過多，過多的TNF-a會讓血管內皮細胞間隙過度開放，血液中的水份就會源源不斷從血管中滲入組織，導致人體(血管)相對缺血。人最重要的器官是腦心肺、其次是腎、再其次是肝；缺血時，腸胃會先被犧牲，以維持人體正常供血，但若感染源不趕快被免疫系統清除，讓腸胃持續缺血，腸道免疫系統會慢慢崩潰，腸道共生菌得以乘機大舉入侵，此時體內免疫系統既要清除「鉤端螺旋體菌」，又要應付共生菌入侵(數量之多，難以想像)，於是就會消耗血小板及凝血因子，靠凝血包住細菌來阻止細菌擴散，導致血小板及凝血因子過度消耗而產生敗血症，病人因缺乏血小板及凝血因子，器官出血而死。
新兵簡志龍的死因是敗血症，直接的凶手是IFN-g 分泌過多，導致TNF-a過多。「鉤端螺旋體菌」原本應該會被清除，但簡員的Th1 cell不受Treg調控，導致IFN-g 與TNF-a都過量，引發敗血症而死。
簡員11月6日開始覺得不舒服，此時第二道防線已被突破，免疫系統開始築起第三道防線，關鍵在11月8日簡員在北市聯醫就診時，醫師對簡員疾病的判斷，CBC 與 CRP數值很重要，如果醫師的判斷是類流感，沒有替簡員抽血，故事將截然不同。
下面是11月12日我門診的病例：
25歲女性，肚子不舒服一週，剛開始是肚臍上方右側痛，在診所就醫吃藥後，反而搞不清哪邊痛，肚臍上方兩側都不舒服。她在診所看過兩次門診，吃藥後一直感覺肚子不舒服，然後胃酸開始逆流，於是她到北榮掛家醫科。家醫科醫師照了一張腹部X光，看起來沒問題，因為有胃酸逆流的症狀，於是把病人轉到胃腸科。
病人沒有發燒，沒有腹瀉，也沒有噁心嘔吐的症狀，除了肚子不太舒服與食慾減少外，門診時的主要症狀是胃酸逆流。她月經還沒結束，因此無法驗尿。我要她隔天來做胃鏡及超音波，她說她馬上要出差到南部去，希望門診當天就做，但這不可能。如果我只安排胃鏡及超音波，等她出差回來再做，可能就會錯過重要的線索，-----她的胃酸逆流可能是其它因素造成的，因為她在肚子不舒服之前沒有胃酸逆流的症狀。於是我開了抽血單，驗肝功能+CBC+CRP：
肝功能正常！
CBC 白血球(WBC) 數值6600，不高，但Neutrophil (Seg)77.6%已超過上限(75%)。有沒有意義？有！
CRP 5.37 mg/dl (正常小於0.5)，問題出現了！
她的肚子不舒服是因為腹腔內有感染，胃酸逆流是因為Cytokines刺激胃酸異常分泌。我的經驗是大腸憩室炎，可能已經破掉，被腹膜上的脂肪層暫時包住，免疫系統已築起第三道防線，如果沒及時服用抗生素，她到南部出差時，感染可能擴大導致腹膜炎。
新兵簡志龍11月8日放假到北市聯合醫院看病時，免疫系統已築起第三道防線，CBC與CRP應該會出現異常，他有發燒，又是鉤端螺旋體菌感染，Neutrophil只要超過70%，即使WBC在正常範圍 (比方說WBC 8200, Seg 72%)，就應該給予抗生素。鉤端螺旋體菌Penicillin-G就有效，只要醫師腦中閃過一種抗生素，簡員就可能活過來。
結論：Neutrophil 的壽命只有12個小時左右，細菌感染時Cytokines 會延長Neutrophil的壽命，Neutrophil會因受命延長而數量增加，但Neutrophil與細菌作戰後會死亡，因此不能單看WBC總量，要看Neutrophil的「%」。我的經驗是，病人有發燒，Neutrophil (Seg) >70%，就要給予抗生素。You never know what will happen next. 也許你從不知道你開的抗生素到底發揮多少功能，因為病人吃好康復就不會再來。我想，這正是醫師的主要功能，正確的診斷比盲目開藥治療重要！
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書念得很熟或是對軍陣/熱帶醫學有基礎認識的醫師會對鉤端螺旋體有一定的警覺性，尤其是親手診斷過鉤端螺旋體感染的醫師，不過這個病在北部算少見，等到各器官被侵犯出現典型症狀時病人也快進加護病房了，也不能怪經手的醫師。
感覺是事後神醫亂槍打鳥...
這是典型的軍陣醫學案例，美軍新兵以注射 Benzathine penicillin-G 預防感染，口服採用 Azithromycin，新兵入伍容易感染肺炎，也常接觸遭牲畜汙染的土壤。版主去年就寫過了： http://wleemc.pixnet.net/blog/post/105903032 http://wleemc.pixnet.net/blog/post/106132946
可惜軍中口服藥沒有azithromycin可用，當下該員也沒發燒才36.8，又無法抽血，要軍醫如何判斷和使用～
1. 簡員至市聯醫就診時有發燒，吃藥後在部隊沒發燒，但年輕人全身倦怠無力，必有問題。 http://www.ettoday.net/news/20151113/596398.htm 2. 轉診至醫院抽血，醫院裡有各種口服抗生素。
新兵這項職業在發燒的鑑別診斷中必須考慮進去... 想問一下版主，年輕人20附近新兵和壯年40附近士官接觸同樣的環境、遇到病原體，也一樣會如此考量嗎
新兵入伍時, 免不了在泥土地上爬滾, 泥土中可能有野貓野狗野鼠灑尿, 這些動物有些是鉤端螺旋體帶原者. 簡員入伍剛結訓, 可能在發病前一兩週就感染了. 四十幾歲的士官, 幾乎沒有在地上爬滾的, 因此與新兵略有不同.
基礎醫學很棒，清楚易懂，好老師 但臨床neutrophi > 70% 意義不大 不能夠因為有發燒就開抗生素 此外假若懷疑憩室炎破裂 轉到急診辦住院 或是自己收住院 不然辦理AAD才是 這種只開口服抗生素是一點也沒有用的 只有輕微的憩室發炎可OPD 處理
有發燒，Neutrophil 今天75%，明天90%，後天就從急診直接上ICU。 口服抗生素有沒有用？如果你熟悉免疫學 細菌學 藥理學，養過細菌，就知道有沒有用。等到 band-form Neutrophil 出來，口服抗生素當然沒用。如果沒用，美軍新兵就不必每人打一針Benzathine penicillin, 或每週口服一次抗生素。
所以40歲的資深士官很多肚子都....打仗時目標比二兵還大
明明很多人neutrophil 70%以上沒用抗生素也沒事.....
有前提，病人有發燒, 腹痛, 倦怠等症狀，文中的案例，25歲女性，沒有發燒，但有腸胃不適，先是下腹不適，然後是胃酸逆流，抽血結果，WBC 6600, Neutrophil 77.6%, CRP 已爬升至5.37 mg/dl，病程已一週，不給抗生素會自己好的機會不大。新兵簡志龍之死，也許就是沒驗CBC 及CRP, 就算有驗，還要會判讀。細菌感染初期，Neutrophil 會因TNF-a 增加而延長壽命，此時Neutrophil 會上升。等到 T cell immunity 出來後，各種cytokines的作用，Neutrophl 數目可能會持平-----WBC 在正常範圍，Neutrophil 在70~%。若IFN-a/b被引誘出來抑制細胞內的細菌，Neutrophil 可能會下降。
事後神醫 用嘴巴當醫生最簡單 這種病給一二代的口服抗生素根本沒用 CRP和CBC對感染症也是nonspecific
版主去年就寫過下面的文章, 探討新兵入伍的發燒議題. http://wleemc.pixnet.net/blog/post/106132946 http://wleemc.pixnet.net/blog/post/105903032 新兵簡志龍, 23歲, 9月入伍, 十月結訓, 十一月到憲訓中心接受專長訓. 請依據軍陣醫學來探討此病例. 新兵的訓練, 幾乎有一半的時間是戰鬥教練, 會接觸野外的泥土, 手常會刮傷. 野外的泥土, 除了簡員所感染的鉤端螺旋體菌之外, 也可能有一些土壤致病菌, 造成機會感染. 美軍在新兵入伍後, 建議注射Benzathine penicillin G 或口服 Penicillin V(或Azithromycin)預防感染. 因此, 遇到理平頭, 曬得很黑的年輕人來就診, 如果有發燒或全身倦怠, 先要問他是否在當兵, 如果是, Keep in mind, an antibiotic may save his life. 請注意, 抗生素在人體的作用並非如體外培養 "殺菌" 才算有效, 只要干擾細菌細胞壁或核酸的合成, 細菌活動力變差, 就能被Macrophage或Neutrophil追上, 予以吞食. Leptospirosis 用Penicillin-G 就有效, 簡員六日發病, 八日如果服用抗生素, 救活機會很大.
那我再問一下 一個病人發燒八天來 你敢給他只打penicillin G嗎 更何況現在台灣penicillin G缺貨 一般的口服抗生素對lepto就是沒效 首選是tetracycline類的 除非感染專科醫師 一般醫師哪有可能一開始就加上doxycycline
請不要說 "一般的口服抗生素對lepto就是沒效" ---- 其實Ampicillin, Cefalexin 都可能有效. Leptospira 這種細菌可從兩方面對付: 一種是抑制細胞壁合成----Penicillin-G, Ampicillin, Cefalexin 一種是抑制核酸與核醣體結合----Tetracycline, Erythromycin, Azathromycin 體外培養細菌, 可檢測抗生素是否有效, 主要看殺菌功效, 實驗室會發報告. 然而, 抗生素的臨床藥理作用, 對Immune-competent的年輕人而言, 不在殺菌, 而在干擾細胞壁與蛋白質的合成, 細菌會因此而降低活動力, 變得遲鈍, 沒有戰力, 甚至連逃跑的力氣都沒有, 這時候, Macrophage/Neutrophil 可輕易追上細菌, 予以殲滅. 所以, 當你不知道阿兵哥為何發燒, 為何全身倦怠, 開Augmentin試試, 也許能救他一命.
口服Augmentin要吃幾顆才會到治療劑量你知道嗎 你的論述感覺就都是基礎上打高空 一點都不符合臨床的狀況 連penicillin缺藥都不知道
我把免疫反應分為三道防線 一. 非專一性抗體, 補體, 抗菌蛋白. ------ 守住此防線, 不會有疾病發生. 二. 第一道防線突破後, 細菌擴散, Macrophage/Neutrophil 會分泌Cytokines吸引更多Macrophage/Neutrophil 過來吞食細菌, 此時會有身體不適的症狀. 三. 第二道防線若失守, T cell immunity 出來擴大免疫反應, 從病人的Acute ill-looking可看出來. 感染初期, 上面二~三 (三的初期), Augmentin 1.0 gm BID (Q12H)會有效, "三" 的中後期, 就要住院了. 我從沒說用Penicillin, 我的建議一直都是 Augmentin, Azithromycin, 對於新兵簡志龍而言, 11月8日就該用Augmentin 或 Azithromycin. 如果我是門診醫師, 必開Augmentin. 絕非事後神醫, 這種軍陣醫學的知識, 我去年就寫過了. http://wleemc.pixnet.net/blog/post/106132946 http://wleemc.pixnet.net/blog/post/105903032 最後, 我寫了一大串, 也請你寫出一番道理 !
我總結一下你的論述跟臨床不符合的地方 1.CRP和neutrophils predominant對感染症是nonspecific 這個網路查paper就有 只不過可能都幾十年前的了 2. 不可能每個發燒來的都給Augmentin或axithromycin這樣只會造成抗生素濫用 懷疑感冒不開抗生素是非常合理 3.抗生素的實用劑量跟你所謂的免疫時期一點關係都沒有 一個病該用的劑量多少就用多少 4.Augmentin和azithromycin從來都不是治療lepto的首選 除非小孩不能用 不然就是用tetracycline類. 你可以問貴院感染科醫師會不會拿Augmentin來治療osteoporosis 5.Lepto初期都是nonspecific症狀 要基層醫師診斷出來太困難了. 我六月份抓到一個lepto是因為在別科抗生素已經用一段時間還在燒 加上有去過福建山區 才會一開是就懷疑.但在通報結果出來前 leptospirosis和scrub typhus或Q fever根本無法從症狀或檢驗區別. 難道scrub typhus也要給Augmentin？ 最後 因為現在分科很細 醫學的知識也是爆炸性成長 或許您對免疫學很在行 但不該因此就看清其他的醫師 沒有在當下面對那個病人 一切都只是事後諸葛 發這種文章只會誤導大眾leptospirosid是一個很好診斷的病 並且打擊到年輕與基層醫師的行醫過程
1. CRP---病毒與細菌感染都會升高, 慢性發炎也會升高, 腫瘤潰爛也會, 我從沒用CRP來診斷疾病. 2. 我也沒說每個發燒來的都給Augmentin或azithromycin, 而是以軍陣醫學的角度來探討此議題. 不是我這樣認為, 美軍就是用Penicillin G 或Azithromycin來預防肺炎及其它新兵訓練時可能發生的潛在感染. 3. 口服抗生素只在疾病感染初期有效, 因此美軍不只在感染後才給抗生素, 甚至用抗生素來預防感染, 如果對此有疑問, 可發函到五角大廈, 問美國軍醫, 為何要給新兵注射或口服抗生素. 4. 這又回到軍陣醫學的議題了, 因為是新兵, 所以要特別考量. 對此, 你可以請教美軍軍醫. 5. Augmentin和azithromycin從來都不是治療leptospirosis的首選, 沒錯, 但在感染初期, T cell immunity 尚未完全介入前, 可以協助Macrophage/Neutrophil 清除細菌. 感染初期, 抗生素的臨床藥理功效不全在殺菌, 而在干擾細菌的生理功能, 讓細菌活動力減弱, 容易被Macrophage/Neutrophil 清除. 這正是美軍用抗生素來預防感染, 提升戰力的原因. 這是國防醫學院的網誌, 也歡迎其他網友, 版主絕非事後諸葛, Leptospirosis 的免疫反應與其它細菌大同小異, 八九成人在T cell immunity出來之前就能自動清除細菌, 少數人感染後需要抗生素幫他一把, 新兵感染初期, 抗生素只要干擾細菌的生理, 就能扭轉戰局, 讓Macrophage/Neutrophil 反敗為勝, 主導戰局, 避免T cell immunity效應過大, 造成不可收拾的敗血症. 至於醫師對發燒的診斷, 老話一句, 當你遇到理平頭, 曬得很黑的年輕人來就診, 如果有發燒或全身倦怠, 先要問他是否在當兵, 如果是, Keep in mind, an antibiotic may save his life. 不要歧視他們, 他們是保衛台灣的捍衛戰士.
不好意思 上面有一個leptosprosis被手機改成osteoporosis
不論是否事後諸葛，版主能把問題提出探討對往後的預防診斷亦有其正面的意義，亦能造福往後可能之病患。 細觀2~10樓訪客之留言，其背後亦有對此問題"請教"版主之意味，只是沒有完全低下心"謙卑"請問而已，但站在他的立場這是可以理解的。 所謂"聞道有先後"術業有專功"，明白聞道有先後的不同，學術、事業各有專門的研究 ，"弟子不必不如師，師不必賢於弟子"：學生的才智不一定不如老師，老師也不一定比學生聰明...。 細思以上不無道理...不是嗎?
按過去看到這一篇，也蠻有意思的。(平衡報導) ...................................... 不怕神一樣的對手 就怕豬一樣的隊友 遇到鉤端螺旋體感染死亡的新聞 身為臨床醫師,應該是要教民眾跟其他醫師 如何鑑別診斷 跟判讀 事實上這很困難 我遇到過的,也是靠感染科醫師的幫忙才確診的 萬事皆因沒想到 千金難買早知道 後悔沒有特效藥 萬般無奈想不到 事後諸葛人人誇
也建議你思考版主的想法，Neutrophil 可以設定自己的%標準。我設70%以上要懷疑細菌感染，因為看過太多Liver abscess初期被當流感治療，直到上腹不適 食慾不振才在門診診斷是Liver abscess，WBC 7000~9000，Neutrophil 70~%，供你參考。你可以設90%，看看會不會錯過重要感染。
版主免疫學學的不錯！用anti與否和用哪一類抗生素，主要就是懷疑什麼病和什麼常見菌種來選擇抗生素，若已懷疑LEPTO用doxycycline or penicillin類就合理。若患者來表現是腺病毒，wbc 1-2萬，N/L 80/20，CRP 5，檢查也無其它發現或併發症，我不會用抗生素，續追蹤即可，若是懷疑Mycoplasma，管他CBC, CRP多少我就用azithromycin, 用AUGMENTIN也沒用，實在是沒特別finding又症狀怕已bacteremia，那就cover, G+G-，甚至厭氧菌，所以最後還是看患者表現讓醫師懷疑到什麼，檢查其實就是參考一下，主要還是回到患者的表現和理學檢查，至於該員當軍人的職業也是一個重要線索，會懷疑到什麼就要靠軍陣醫學的知識了！
看過太多Liver abscess初期被當流感治療，直到上腹不適 食慾不振才在門診診斷是Liver abscess，WBC 7000~9000，Neutrophil 70~%，供你參考。
近日已出現醫糾案例中家屬自行列印醫院網站上之衛教資訊作為提告之證據，過去亦不乏病家因聽了接受轉診醫師無心之言而向基層醫師提告者。版主的部落格文章皆為公開言論，亦有可能被有心之病家引為呈堂證供或成為醫糾的引信，請小心措辭以免殘害後進。
市醫初診醫師及診所醫師的診斷為流感或類流感, 並沒有錯, 版主只是提供軍陣醫學的看法, 美軍早有Guideline, 國軍軍醫如果不早定Guideline, 同樣的遺憾將來會發生在軍醫院, 以後部隊將無義務役醫官, 所有的責任將由國防醫學院來扛.
結論是: 閻王要人三更死，誰敢留人到五更?
"Neutrophil只要超過70%，即使WBC在正常範圍 (比方說WBC 8200, Seg 72%)，就應該給予抗生素。鉤端螺旋體菌Penicillin-G就有效，只要醫師腦中閃過一種抗生素，簡員就可能活過來" 病家就求真相時會抓緊一切浮木，哪怕只是浮木的幻影。實務上光是這一段就足夠誘導病家質疑前手醫師有疏失。病人到醫學中心來可能都是第三手第四手了，住院醫師問診到一半突然冒出一句"為什麼你有問那個誰誰誰沒問，是不是他有疏失"(廢話，之前的醫師都問完了寫在病歷上，我當然會問他沒問的)是現在年輕醫師都會碰到的典型問句。這已經不是對錯的問題，而是事後諸葛很簡單，把簡先生的遭遇當死亡病例討論會來討論也不難，但這是個會把追求醫學進步的討論會內容當成"醫療常規"(殊不知討論會的目的就是檢討現有知識、指引是否需要再修正)而告上法院甚至判刑的社會，版主身為專家不可不慎。
家屬在法庭上有任何質疑, 法官都會 "送" 醫療鑑定, 不會因為版主寫的東西而 "送或不送". 醫療鑑定有數個委員, 法官會依委員的結論做判決.
看了精彩的免疫學探討，我們外行人的疑問是 : 為何國軍軍醫一直不把使用抗生素寫入 Guideline ? 是怕被人詬病為抗生素濫用嗎 ? 或有其他考量 ? 台灣被列為抗生素濫用的國家前幾名，可能是診所太多，為了要keep病人，不想讓病人逛醫院，直接第一次就給抗生素可迅速藥到病除，樹立醫師的聲譽。但到底抗生素的使用，有濫用到經常要用到最後一層抗生素的地步嗎 ? 或是正如美國聯準會批評他國干預匯市，自己却是拚命印鈔票干擾他國的金融，批評他國濫用抗生素，自己却依 Guideline 一律給新兵吃抗生素 ?
19樓的訪客，醫師要學的是何時該用抗生素，何時不需要用。若只是感冒，直接第一次就給抗生素也不會藥到病除，而且完全沒效，使用抗生素寫入 Guideline，也要看什麼病啊！
我想版主要宣導的neutrophil高要考慮細菌感染，這大家都知道！大家會覺得奇怪的是「Neutrophil只要超過70%，即使WBC在正常範圍 (比方說WBC 8200, Seg 72%)，就應該給予抗生素。」這句話不符合醫學常識。一般腸胃炎，抽血WBC 8200, Seg 72%這也不少見，版主也會給抗生素嗎？給什麼種類？上腹不適 食慾不振，WBC 7000~9000，Neutrophil 70~%這在診所太常見了，難道版主每個這樣的患者都常規考慮是Liver abscess每個都掃echo嗎？燒太久或病程太長才會考量到吧！還是已經考慮Liver abscess就只開個口服抗生素打發他，這也不對啊！
沒錯，只要有發燒，沒有明顯的流感症狀，通常是腹脹食慾不振才會看胃腸科，我都會抽血 驗尿 胸腹X光 超音波全做，第二天做超音波之前，再抽一次血，看CBC，如果無法確定診斷，Neutrophil >70%，我就直接開抗生素，並安排門診追縱。所以，那位新兵若是到我門診，沒有明顯流感症狀，一樣會抽血 驗尿 胸腹X光，而且我會破例親自幫他當天做超音波，如果無法診斷，只要Neutrophil > 70%，我就直接開Augmentin 1.0 gm BID 七天，因為他回部隊就會遇上沒有經驗的醫官，我就沒辦法幫忙了。 設定Neutrophil 70% 只是個人經驗，僅供參考，至於版上醫師是否認同，我無法干涉別人怎麼做。
我無言了，希望版主回去好好和感染科教授討論一下，也順便把Harrison教科書上AGE的內容加寫一句：只要Neutrophil > 70%，直接開Augmentin 1.0 gm BID 七天。若版主在小診所，沒CBC沒ECHO，可能超過一半患者不是開抗生素就是轉診了！以前在學校學的，病史和理學檢查不是最重要，最基本的嗎？
病史及理學檢查很重要，但lung abscess用聽診器很難聽出來，liver abscess 就更難用理學檢查敲出來，這些病我都在門診遇過不只一次。有一回，ENT 轉過來一個胃酸逆流的咳嗽病人，我二話不說，先請他去照一張CXR, 結果右肺上葉有一個1.0 公分的結節，最後的診斷是Cryptococcal infection。請問，你能用聽診器聽出1.0公分的結節嗎？在門診做決定要快，要準，病史先問，詳細的理學檢查可以等病人抽完血，驗完尿，照完X光再做，否則你根本看不完，單是那些檢查就要花兩小時以上，必須一次搞定，否則落東落西，你也根本無法診斷任何疾病，不然，又要叫病人再跑一趟做檢查，這樣行嗎？最後告訴你，我當學生時，把Cecil 內科學從第一頁讀到最後一頁。考內專時，Harrison 幾乎整本讀完。單靠讀Harrison 是無法看病的。 現在檢驗及檢查技術越來越進步，沒有檢驗及檢查的診所幾乎無法做診斷，病史與理學檢查做完之後呢？What's the next? 病人咳嗽兩週，不照X光行嗎？新兵簡志龍11月6日不舒服，11月11日敗血症，11月12日死亡，類似這種病例，看著別人錯失治療時機，我看過好幾回，你不用抗生素，就等著遺憾一次又一次發生。
你提到重點了，聽診器聽不出1.0公分的結節，重點是病史咳多久，你才會照x-ray，為了一個可能的結節或其它疾病，咳二天的要嗎？咳一周的呢？sorethroat的也有可能是epiglotittis，為了一點可能性，為了怕錯過，要不要每個都照一下neck，重點是有沒有其它的finding，例如吞嚥困難…等。為了可能liver abscess，一堆AGE的病人吃ANTI，這是教科書教你的嗎？Neutrophil高，any infection or inflammation, tissue damage等都會高，你只想到可能細菌感染，一律給anti，教科書不把neutrophil寫進去有它的道理。照你這樣，小診所的醫師不就去跳樓了。你可能醫院待久了，如果你看一個sorethroat for one hour的不給anti，之後變epiglotittis，我也要說你錯失治療時機！
1. 咳二天, 有發燒當然要照胸部X光, 如果WBC 8900, Seg 78%, 儘管CXR正常, 我看這就不是單純的感冒. 擺兩天可能演變成肺炎. 2. 如果你遇過PSGN (poststreptococcal glomerulonephritis)造成的慢性腎衰竭, Sorethroat with fever, 就會想到一定要抽血---CBC + CRP, WBC 7000-9000, Seg >70%, 建議你開抗生素, 那可能不是單純的感冒. 3. 病人有臨床症狀, 當你做過可能的檢查 (抽血 + 胸腹X光 + 超音波) 仍然無法確定診斷時, CBC是一個Guide, CRP可作參考. 細菌感染時, Macrophage與Neutrophil 所產生的TNF-a 會把Neutrophil 提升至70% and up up, 但為避免TNF-a 過多造成sepsis, IFN-a 會抑制骨髓製造 Neutrophil , 平衡的結果, WBC常會在正常範圍內, 只是Macrophage與Neutrophil 被cytokines 激活, 要不要用抗生素, 你是醫師, 可以自行決定.
案例一：耶和華見證人信徒車禍骨折拒輸血術後死亡，長庚敗訴判賠(臺灣高等法院民事判決【裁判字號】 100,醫上,10)。此案葛謹醫師有詳細之分析，訴訟過程法官不採信第一次之醫療鑑定，多次重送鑑定並以誘導式詰問企圖引導鑑定小組做出不利於被告之鑑定。法官心證已成，以法律邊緣(刑166)之手段企圖取得有利於其心證之證據做為判決依據。 案例二：三總澎湖分院，病患感染後使用Ceftriaxone及Calcium gluconate治療，兩小時後休克及癲癇發作，急救後挽回一命但成植物人，二審駁回被告之上訴並判決賠償原告1551萬元(臺灣高等法院高雄分院民事判決【裁判字號】101,醫上,9)。此案發生於2008年，判決最受詬病之處為醫審會鑑定報告認為被告處置皆符合醫療常規，但法官援引2007年衛生署發布之警語，認定兩藥物不得於48小時內先後輸注以免沉澱為當時醫療常規，無視於2009年美國FDA修正此一警訊，認為在成人身上使用此兩種藥物無證據顯示有副作用發生，故在使用輸液沖洗後，可先後給予此兩種藥物(同年衛生署也跟隨美國FDA修正警訊)；此行為乃使用不存在之因果關係認定被告有疏失。另法官據此警語自行認定病患後續之併發症為藥物副作用所造成，故損害與醫療行為有因果關係，乃越過醫師及醫審會鑑定報告自行為病患診斷病因，此行為已逾越法律賦予法官之權限。 由此兩案觀之，並非所有法官均熟悉科學辦案之邏輯及尊重專家意見，有鑑於版主對於日漸複雜之醫療糾紛僅以簡單兩行字帶過，恐誤導年輕學生忽略醫者之路凶險，特援引此二案例提醒年輕醫師及學生，切勿忽略現代醫療糾紛之複雜性與其所帶來的危險，一時大意換來的可能是二十年的薪水付諸東流。
我終於懂了，你是寧可錯殺一百的醫師。流鼻水二個小時，不好意思，你可能CSF leakage麻煩你去醫院檢查。喉嚨痛了一下，不好意思，你可能變PSGN，麻煩你去醫院抽血，我才能正確診斷。老人家咳了二下，不好意思，有老人肺炎是不會燒的，我又怕聽不出來，麻煩你照一下看有沒有肺癌或是肺炎。小孩子流鼻水，燒了一天，不好意思，可能有細菌感染，麻煩你抽血一下我才能正確診斷。一點風吹草動就給ANTI，誤診率太高了吧，你知道有病毒這種玩意兒吧！我想你這輩子就只能待在醫院，外面的世界是很危險的！
你不要擴大解釋, "發燒" 才是重點, 若沒發燒, 病人全身倦怠 ill-looking, 也可能有問題. 你寫的: "流鼻水二個小時，不好意思，你可能CSF leakage麻煩你去醫院檢查。" "喉嚨痛了一下，不好意思，你可能變PSGN，麻煩你去醫院抽血，我才能正確診斷。" "老人家咳了二下，不好意思，有老人肺炎是不會燒的，我又怕聽不出來，麻煩你照一下看有沒有肺癌或是肺炎。" 看看上面你寫的字句, 有發燒嗎? 病人有全身倦怠 ill-looking 嗎? 如果你忽略發燒的嚴重性, 行醫過程一定會錯過重要診斷, 只是你不知道罷了.
看到版上對抗生素之探討，也讓外行的我們增長了一些醫療的知識。 回憶多年前小孩(約16歲左右)感冒發燒約5~6天未退(已看過一趟醫生約燒38*多)，第二趟逢星期六一般門診休息只好改掛小兒科看診，這位小兒科是台大畢業的醫生，他問診後(沒驗血驗什麼...)就直接說我開抗生素給你小孩吃(記憶好像開6天)，當天吃後小孩燒好退了就沒有再回診....。 利用這機會想請教版主的是:如果沒驗血或檢驗...這樣直接開抗生素治療是否合適呢?還是醫師的經驗判斷重要呢?
在醫院, 發燒有例行的檢驗與檢查, 細菌感染初期, 所有的檢查都可能正常, 這時就要看醫師怎麼判斷, 我是以CBC當Guide, 輔以CRP. 在診所, 因為沒有檢驗與檢查, 每個醫師都有一套使用抗生素的標準.
我同意"發燒" 才是重點, 若沒發燒, 病人全身倦怠 ill-looking, 也可能有問題！喉嚨痛若由A型鏈球菌引起，也很多沒發燒，只要從病史問一下是不是沒有流鼻水，看看喉嚨是不是特別紅或是有exudate，都可以合理的懷疑並使用抗生素，不需要CBC。而不是像版主--「病史先問，詳細的理學檢查可以等病人抽完血，驗完尿，照完X光再做」。沒有先理學檢查，全部先驗一輪，這也不是以前醫學院學的，那你到底懷疑什麼呢。所以，版主，你有沒有想過，為什麼你看了那麼多書，寫了那麼多理論，提出一個簡單的判斷讓大家使用，這麼多醫師卻還是相信感染科和教科書那套，還是相信neutrophil是non-specific的，還是相信八百年前的研究！難道大家不怕造成遺憾嗎？因為那是目前的共識，因為我們不想讓有發燒的腸胃炎，只要neutrophil>70%就給抗生素，那害多少人要吃不必要的抗生素啊！還有，不要說在診所, 因為沒有檢驗與檢查, 每個醫師都有一套使用抗生素的標準。大家的標準就是教科書上有寫需要懷疑細菌感染的特徵，除非他沒看書！最後，我用你的話回你：醫師的主要功能，正確的診斷比盲目開藥治療重要！
你搞錯重點了 ! 你看清楚我寫的每一句話, 以#21樓的回覆為例, "只要有發燒，沒有明顯的流感症狀", 如新兵簡志龍, 如果他 "有發燒，沒有明顯的流感症狀", 你不抽血 驗尿 照X光, 請問要開甚麼藥? 如果抽血 驗尿 X光都無法確定診斷, ALT/AST出現異常 (65/73 U/L), 要不要做腹部超音波? Sorethroat with fever----CBC顯示WBC 4600, N/L=52/41, 已經發燒了, 這CBC代表Sorethroat 是病毒感染, 你要使用抗生素嗎？我沒說sorethroat with fever要驗尿及照X光, 是你自己沒讀懂. Sorethroat with fever 只需要CBC-DC. "有發燒的腸胃炎，只要neutrophil>70%就給抗生素" ---- 這也是你說的, 我沒說. 醫學中心的腸胃炎都很特殊, 有人拉肚子一週, 結果KUB一照, 是便秘. 醫學中心胃腸科的發燒+腸胃炎, 多半是外面看一兩個禮拜不好才來, 跟你想的不一樣, 也跟感染科想的不一樣, 我還要擔心Pseudomembranous colitis的問題, 最近才診斷一個, 結果用Teicoplanin治療. 請問CBC-DC不重要嗎? 台灣的醫學院及教學醫院, 醫學院教免疫學的老師不懂臨床, 醫學生極少學懂免疫學, 醫師更不用說了, 根本全忘了. 我用Neutrophil 70%為界是有免疫學根據的. 當病毒感染時, IFN-a/b 的作用大於TNF-a, 而IFN-a/b會抑制骨髓製造Neutrophil, 因此, 病毒性感冒及拉肚子, 若有發燒, IFN-a/b的效用>>TNF-a (因為細胞內病毒要靠IFN-a/b清除), N/L 會移向Lymphocyte (T cell immunity, T lymphocyte 會分裂; B lymphocyte 也可能活化產生non-specific antibody), 所以說, 病毒感染有發燒, Neutrophil>70%的機會極低 (不談例外). 反之, 如果有發燒, 且Neutrophil>70%, 就不太可能是病毒感染, -----因此細菌感染的機會極大(不談例外). 據此, 新兵簡志龍若是Neutrophil>70% (推測 WBC 應該大於7000), 我一定會開抗生素. Sorethroat with fever, WBC 4600, N/L=51/39, 病毒感染. Sorethroat with fever, WBC 8200, N/L=74/22, 細菌感染. 根據Lymphocyte 70%的原則, 只要看CBC-DC, 95%以上的發燒都可歸類為細菌或病毒感染, 但Keep in mind, 有原則就有例外. 最後請注意, 病毒感染有發燒, WBC通常偏低, 因為IFN-a/b會抑制骨髓製造Neutrophil. 如果你用心觀察, 你會發現病毒感染有發燒, 可能出現 WBC 3100, N/L=38/47, 此時不管是重感冒或急性腸炎, 都要留意Liver abscess or Lung abscess, 尤其是糖尿病患, 會因Neutrophil 偏低而引發 Secondary infection.
你也搞錯重點了 ! 你看清楚我寫的每一句話 喉嚨痛若由A型鏈球菌引起，也很多沒發燒，只要從病史問一下是不是沒有流鼻水，看看喉嚨是不是特別紅或是有exudate，都可以合理的懷疑並使用抗生素，驗什麼CBC，neutrophil搞不好還來不及高起來呢！是你自己沒讀懂！ 再來"有發燒，沒有明顯的症狀", 我一定抽血 驗尿 照X光 掃echo，甚至作 lumbar puncture或其它特殊檢查, immune，hema都查一下，甚至排gallium scan等直到找到focus。 "有發燒，就算有明顯的流感症狀"，我還會怕併發症，一樣flu test，CBC，X-ray等 腸胃炎沒有分診所或醫學中心，也沒分感染科或腸胃科，只要病程超過或不同一般性的發炎，就要作其它檢查，不是只有你擔心Pseudomembranous colitis，別人都不會！ 最後，我遇到很多WBC 8200, N/L=74/22的病人，只要沒其它問題或ill-looking，不開抗生素，每個回診都活跳跳，不是特例！ 我再講一次理論是理論，實際上很多neutrophil高只是因為inflammation, 不是常常是細菌感染！我真心請你問一下感染科教授的想法和思考方式，好嗎？
你把邏輯弄清楚，Sorethroat without fever, 那就只是局部感染，我也不會抽血。 我說的是 WBC 8200, N/L=74/22, 有發燒，你偏說沒發燒。 一個正常情況 WBC 8200, N/L=74/22 的人，若是病毒感染發燒，IFN-a/b會把Neutrophil壓下去，lymphocyte拉上來，Monocyte會接近或高於upper limit。此人如果是細菌感染發燒，Neutrophil % 不會低於70%，應該會高於74%。 我相信版上有許多醫師瞭解版主的 tricks了，非常有用。你說了半天，完全沒有理論根據，明明CBC-DC對診斷很有幫助，你卻說Neutrophil%是non-specific。免疫學明明很重要，你沒讀懂卻說理論是理論，而不思考如何將理論用於臨床。我用理論告訴你隱藏在CBC背後的免疫學基礎，你如果用心體會，對你診斷疾病會有很大的助益。你不想搞懂，也罷，反正你可以繼續照你的邏輯行醫。你我素昧平生，希望你有一天，突然懂了。
版主講了半天免疫學，倒是一篇reference都沒有附，evidence level到哪大家心知肚明。我們這種在外面討生活的小醫師不用跟他比，他在榮總看門診抗生素隨便他開，被核刪放大兩百倍也是全院員工的績效跟他一起分擔不是自己扛(申覆搞不好都有總醫師幫他寫)，有榮總這頂保護傘當然甚麼方法都可以試一下，甚麼東西都可以驗一下。
你隨便搜尋一下PubMed或Google， 版主寫的東西全都有，舉個例子, 搜尋 Interferon-alpha Neutrophil suppression，不相信可以試試。如果試過都有，不妨思考一下版主的想法，對你會有用。如果版主寫的東西沒道理，不只你來酸，罵聲會充斥版面。
還有病史先問，再來是詳細的理學檢查，有個初步的想法後，最後才是病人要抽什麼血這才是對的！
沒錯，病史問了，理學檢查也做了，然後再開抽血單，總不會甚麼線索都沒有就開單吧！
唉,小弟的戰術是遇發燒病人,都儘量留下CBC/DC 基本上的想法跟版主差異不大 之後若決定要使用anti不幸遇到核刪,至少還可以回頭寫一些理由 個人淺見->學弟妹要到基層部隊服務一些提醒 1.發燒兩天以上,不管任何形態,最好轉診附近區域醫院級以上醫院查明原因 2.單位長官若要求開立休單,一定要慎重其事,切勿輕信非專業說法,沒有把握病人留在 營區是安全的,那就把握時機轉診 3.部隊大多是年輕人,內科病患部分不像在醫院訓練過程中,以老人跟免疫不全患者居 多,這樣immucompetent的young adult絕大部分情況下都是沒事,但反過來就是 兵敗如山倒,慘痛經驗太多,軍醫局應該好好收集檢討 4.部隊不是醫院,安全下庄最重要,善用你手邊所有的資源 5.不要跟長官鬧不愉快,不然你專業再強,他們還是有辦法搞死你,低調小心行事 BY 路人
TO # 28 [喉嚨痛若由A型鏈球菌引起，也很多沒發燒，只要從病史問一下是不是沒有流鼻水，看看喉嚨是不是特別紅或是有exudate，都可以合理的懷疑並使用抗生素，驗什麼CBC，neutrophil搞不好還來不及高起來呢！] 您以上病患的描述,很多常見的VIRUS也是有這樣臨床表現 您以上的S/S+PE有 sorethroat ,no fever , rhinorrhea(?) 最後是有無pharygitis ,有無exudation 可惜的是您只有一個DDx:group A streptococcous 這裡有很多學生在閱讀本網誌, 以下Murray 6 th ed p 529 table 32-3 Exudation pharyngitis 除了上面這個DDx,還有adenovirus,HSV,EBV, Corynebacterium,Mixed anaerobic 寫那麼多不是要說您有錯,而是提供各位學生知道 內科精髓是S/S ,PE 沒錯,但隨著時代進步, Lab可以下降我們臨床醫師出錯的機會,縮小鑑別診斷,幫助決定治療方向 BY 路人 (CHEST MAN)
你很強調 fever + neutrophil > 70% + CRP輕微升高 → 一定藥給抗生素 → 軍中一定要懷疑勾端螺旋體，給PCN-G是必須的 我對後面那個是沒什麼質疑之處 但前面那個，跟我臨床經驗不太符合 你的專科裡面沒有感專 難怪會這樣寫 但若你是診所醫師的話，無可厚非 我也認同你把抗生的標準放鬆 因為醫中已經一堆事後諸葛之輩 更別提 LMD
1. 軍中新兵發燒要懷疑的是藏在土壤中及草叢裡細菌的機會感染，鉤端螺旋體菌只是其中之一。Penicillin 可治療鉤端螺旋體菌，但早期不太可能診斷。因此如果新兵有發燒，Neutrophil>70%，要考慮給口服抗生素，美軍的預防性建議是Azithromycin。 2. 每個人的看法不同，我寫出理論根據，那些理論網路隨手可查。你可以試試，定一個自己的Neutrophil %。如果任何細菌感染都要等到病症明顯才開始治療，就會有數不完的千金難買早知道。 3. 你可以寫幾篇文章探討鉤端螺旋體菌的免疫學，早期治療，診斷，診斷後治療；時光倒流，看在何種情況下有機會挽救新兵簡志龍？怎樣做才能避免下一個遺憾？寫完PO上來，提供版友們參考。我個人覺得，美軍的做法可以Modify，參考發燒，CBC，用於軍陣醫學。
版主理論寫得很漂亮，就是沒有交代為什麼你的標準是Neutrophil>70%，你的根據在哪裡? 我們假設剩下的Mono/Eosin/Baso合起來占10%好了，那70% 的neutrophil-lymphocyte ratio是3.5，把這個關鍵字加上infection或sepsis丟進pubmed裡面可以發現幾件事情： 1. 成人族群沒有RCT跟systemic review，retrospective cohort為大宗，探討的主要是NLCR跟positive blood culture或預後的相關性。 2. 點進去看之後發現，幾乎沒有人在NLCR<7以下可以做出顯著差異。套進上面的假設，就是neutrophil>79%才有人認為跟預後或sepsis有相關性。 3. 大家的ROC curve都很不漂亮，只能在high sensitivity當快篩或high specificity當信心喊話工具之間選一個。 4. 有沒有可能原始假設，M/E/B加起來10%是錯的? 當然有可能，那是拿版主貼的準值平均出來的，各種狀況歡迎討論。 以上，如果版主還是堅持把cut off定在70%，請版主提出reference或自己跑個retrospective study出來，學術討論要有所根據，這是PGY都知道的事情。
首先, 如果你覺得Neutrophil 70%不好, 你可以自己設定一個%, 或是根本不要理會版主的Neutrophil觀點. 每個醫師用藥不會相同, 每個醫師心中都有一把尺, 那把尺是經驗的累積. 文中有一個病例, 25歲女性，肚子不舒服一週，剛開始是肚臍上方右側痛，在診所就醫吃藥後，反而搞不清哪邊痛，肚臍上方兩側都不舒服。她在診所看過兩次門診，吃藥後一直感覺肚子不舒服，然後胃酸開始逆流，病人沒有發燒，沒有腹瀉，也沒有噁心嘔吐的症狀，除了肚子不太舒服與食慾減少外，門診時的主要症狀是胃酸逆流。 我心中有一把尺, 經驗告訴我, 曾有幾位類似的病人, 最後是大腸憩室破裂, 急性腹痛才被送到急診室. 此例中, 病人沒有發燒, 沒有急性腹痛, WBC 6600, Seg 77.6%, 這項數據以我的尺度來衡量, 很有意義, 因為Seg 77.6%, 再配合CRP 5.37, 以我的尺度及經驗, 要立刻使用抗生素, 否則可能會是另一個 "千金難買早知道" 的遺憾. WBC 6600, Seg 77.6% ----- 正常? 異常? 以我的70% Neutrophil尺度來看, 這是被免疫系統調整過的數據, 病人臨床上有症狀就是異常的. Neutrophil 70% 是我的尺度, 你若不滿意, 可以自定尺度. 如果病人有以前的CBC可供參考, Neutrophil 70%尺度有時會提高一點, 有時會降低一點, 如果病人正常時WBC 5100, Seg 52%, 有症狀時, WBC 8500, Seg 68%, 我仍會提高警覺, 視CRP及病況決定是否要開抗生素. 有原則也不能忽視例外, WBC 8500, Seg 68%, 數據看似正常, 但CRP也可能大於10 mg/dl. WBC 及 N/L 會被免疫系統調控, 人為設定的正常值不代表真的正常. 病人的症狀會反應在臨床數據上, 端看醫師用甚麼角度去解讀一眼看去 "正常" 的臨床數據.
TO 32# 我也知道Exudation pharyngitis 除了GABHS,還有adenovirus,HSV,EBV, Corynebacterium,Mixed anaerobic...你還少了CMV，enterovirus，甚至我也遇過influenza也有exudate，我只是在陳述細菌通常症狀較為localized！
好多神醫一直強調PE+s/s就可以決定診斷,決定治療方向 那發展,研發那麼多檢查幹嘛 奴性真重,版主講個CBC/DC而已,在我看來合情合理,一堆人在那邊該該該 我現在終於知道為什麼一天到晚都有一堆莫名其妙的核刪 就是有好多神醫在當審查委員,然後刪得很爽還不用署名 根本就是健保局用以夷制夷的戰術,來分化醫界 最近還有刪CPR的,真是他X的
to 版主：只要看CBC-DC, 95%以上的發燒都可歸類為細菌或病毒感染。請問這是你的研究結果嗎？為什麼連寫textbook的外國人都不講！理論告訴我們細菌會neutrophil高，這大家都知道。但事實是為什麼很多醫師看到infection, neutrophil大於70%，沒開anti卻沒事，因為它沒那麼準！理論和事實相違背，是誰要修正？免疫學也是最近才突飛猛進，可能還有許多我們不知道的pathway，不要把現在知道的當成絕對。要知道宇宙在膨脹，也要很多事實佐證。聰明如版主，也許可以發現前人不知道的新發現。我們道不同，不相為謀！祝福你。
1. 病人有發燒，Neutrophil 95%，你敢不開抗生素，我不敢。 2. 正常人 Neutrophil > 70%，沒病沒症狀，為何要吃抗生素？ 3. 免疫學突飛猛進，CBC-DC 裡面就是免疫學。你只會說 CBC-DC 不準，既然不準，請解釋一下，哪個國家，哪家醫院的檢驗室不測CBC-DC? 懂的人，自然會用，不懂的人，只會說沒用。
結論是70%是版主的自由心證，這個版有不少學生在看，一直強調自由心證的數據對於教學不是很好。醫學史中很多的大型研究被更新的研究打臉，更多的專家意見被大型研究結果打臉。這系列討論串早已變成學術討論，學術討論就應該拿出更多更有力的證據為自己的意見辯護，而不是"心中的一把尺"。版主多久沒顧病房跟ICU了，學生們畢業後要面對的病患歧異度比胃腸科門診要大得多，如果版主還以"老師"自許，應該要把已知最完整的思考邏輯與學習方式分享給後進，才不會誤人子弟。
我的版你隨意寫，請問你怎樣利用免疫學的知識解讀CBC-DC? 寫出來讓版友參考一下。千萬不要告訴學生，CBC-DC 的Neutrophil %沒用，如果沒用，這項檢驗就可廢除，但全世界的醫院, CBC-DC從早到晚一直做不停，難道都是做假的? 懂的人，自然會用，不懂的人，只會告訴學生說Neutrophil %看看就好，沒有參考價值。那請問你開不開DC? 怎麼解讀? 說來聽聽，版友們都很期待。
to 36# 我只是在針對版主的70%，很多時候我也需要檢查。我也同意neutrophil可以參考。 以前當R，我在找fever source時，除了一般性的，我還會看看耳朵，鼻子，壓一下nasalsinus，摸摸肝脾，敲個腎，關節，meningeal sign，皮膚和全身的lymph node...。有好一陣子除了bacteria culture，沒明顯的focus時，還會從病人nasal, throat, anus作viral culture。就是看了很多CBC，覺得Neutrophil沒那麼好用，有些明明70%，VS沒用ANTI，出院了，virus culture長出來了。有些明明bacteria，neutrophil卻沒那麼高。如果真有版主所言，sensitivity and specificity那麼高有95%，我早就用了，其它那些不準的test早就丟到海裡了，也不用感染科了。謝謝
"有些明明bacteria，neutrophil卻沒那麼高" -- Why? 當單純的Macrophage/Neutrophil無法抵抗細菌感染, T cell immunity啟動之初, 會有一段 T lymphocyte 加速分裂期, 如果Lymphocyte over-division, Lymphocyte% 會go up, Neutrophil%不升反降, 但不久又會回到Neutrophil predominance.
1.唉，你自已看一下你的留言在#37 根據 70%的原則, 只要看CBC-DC, 95%以上的發燒都可歸類為細菌或病毒感染 2.沒病沒症狀是你說的，我說的是有病有症狀Neutrophil > 70% 3.我會用CBC-DC, 但和你不同
不要只說會用CBC-DC，舉個實例來說說你怎麼用。版友們都很期待你的CBC-DC case。
哦，錯了在27# 下面
每次看完CBC ,然後想要看DC卻發現開ORDER的人沒做 就一整個懶趴火
版主你搞錯我的意思，免疫學在這三十年的確是爆炸性的發展，從已知用火到免疫抑制劑再到癌症免疫學的新藥都上市了，但是中間也有太多失敗的例子告訴我們理論是一回事，實際應用在病人身上是一回事。舉個例子來說，在sepsis cascade中，protein C以前被認為可以抑制IL-1，IL-6跟TNF-a的釋放並減少thrombin的產生，進而改善敗血症的預後，所以研發出了recombinate activated protein C治療敗血性休克，但在後來的randomized controlled trial中發現他在臨床上就是沒有效果，最後在2011年被藥廠主動回收。類似的例子還有Dopamine，生理學教科書告訴我們cardiogenic shock的特性是cardiac output下降，sympathetic nervous system為了維持血壓會促使peripheral resistance上升，更加重心臟負擔形成惡性循環。過去的教科書都告訴我們cardiogenic shock應該用dopamine作為第一線升壓劑提高cardiac output，大家用了好多年，直到2009年的SOAP-II trial發現cardiogenic shock病患使用dopamine死亡率反而上升，完全翻轉了過去的概念。現在你走進內科ICU裡面可以看到各種levophed pump，dopamine幾乎已是跑龍套的角色，只有在特定疾病才會看見他的身影。 舉了兩個例子，我要強調的是以紮實的學理及經驗去推理臨床疾病的診斷與治療並沒有錯，但很多時候就是不work，也許是時間緊迫思慮不夠周延，也許是人類對醫學的了解還沒到位，這也正是為甚麼科學方法就是要觀察->假設->驗證->結論到最後才能才能公開發表。像版主所說的neutrophil 70%是個很好的觀察點，也可以用免疫學知識推理出一套完整的理論，但在教學過程中必須告訴學生這樣不夠，你必須去找出實證來說服自己與大家這真的是臨床上的普遍現象，所謂"心中的一把尺"在現代醫學必須是理論、經驗與實證醫學的結晶，不然真可謂"思而不學則殆"。
你離題太遠了, 70%Neutrophil 是一個 Rule-of-thumb Guide, 不適用於 ICU immuno-compromized 的病人. 此議題起因於新兵簡志龍罹患Leptospirosis, 時光倒流，在何種情況下有機會挽救新兵簡志龍？怎樣做才能避免下一個遺憾？ 新兵簡志龍門診時, 有發燒, 如果做了如下的檢驗與檢查: CXR, KUB : 應該看不出問題. ALT與AST: 可能會升高 (e.g. ALT 78, AST 82) BUN與Cr: 應該正常 Urine Routine: 可能會出現微量RBC, WBC 腹部超音波: 應該看不出問題. CRP: 可能會升高 Questions: 1. CBC-DC 在何種情況下, 你會開抗生素? 2. 當下一個類似的病例出現時, CBC-DC 在何種情況下, 你會開抗生素? 能否請你以免疫學為基礎, 回答上面兩個問題, 給版上後進一個Rule-of-thumb Guide. 能在當下有一個Guide (based on immunology), 挽回病人性命比較重要.
我深信版主提供經驗法則給後進之用意是"如何挽回下一個病人的遺憾"，絕不是在炫耀諸葛神醫。縱然有人可能會因此而多服了藥，我想這是可以接受的範圍且值得的。 "多服了藥"在目前的醫療司空見慣，大家心知肚明。
我等你寫出這句話很久了，既然你也知道「當Macrophage/Neutrophil無法抵抗細菌感染, 會有一段 T lymphocyte 加速分裂期」，那你也知道不能只看CBC-DC來判斷細菌或病毒。為什麼你還是這麼堅持70%來區分呢？你要的例子： 像常見的Mycoplasma, Chlamydia--CBC/DC常是正常的, Scrub typhus也是 Pertussis在Catarrhal stage反而是lymphocytosis Brucella甚至會neutropenia，等等…這些你是不能用CBC/DC來判斷細菌或病毒的。 還是要靠其它的FINDING或是接觸史來診斷。 還有以bronchopneumonia為例，常見到N/L 70/20的，病人狀況只要OK，我一樣沒給抗生素，細心觀察fever pattern和s/s，每個都活跳跳出院！如果每個都照你的標準，我不是開抗生素的機會大太多了！
你又離題了。 可惜，簡志龍死了。 老實說，肝功能異常就有點不對勁了，當Urine routine 出現微量WBC RBC，病人只有發燒，沒有咳嗽流鼻水，你的CBC-DC該怎麼評估？他是軍人，無法住院。
我姪當醫生，他小兒生病看小兒科，他用藥前總會減服其中的藥(例如3顆只服其中1顆)。我姐給他看病，他也常跟我姐說前醫生的藥下太重了...。 另有一位朋友哥當醫生從來不打針，原因是實習時他親自打死一位老者(幸運沒被告)，從此發誓行醫不再幫病人打針...。
至於新兵簡志龍，若無其它明顯感染來源，由於他的職業原因，我一樣同意可預防性投藥。 但我和版主說這麼多，完全是為了他的一句「我的經驗是，病人有發燒，Neutrophil (Seg) >70%，就要給予抗生素。」這才是引發大家筆戰的原因！
常見有醫生會下多種藥(多種不是多顆)，總有一種會命中而藥到病除。 建議這位訪客醫去踢他的館。
這位訪客曾有病人事後向他道歉，他正面都不看病人一眼。 原因是病人急診求醫他問了一推問題，病人請他看病歷...，他又繼續問一推問題，引起病人不耐煩...。 我想病人急診求醫當下一定身心痛苦無力回答才會要求醫生看病歷...，且下午(或隔天)又向他道歉了，他居然可以不正面看病人一眼...。 這樣一位醫者適合行醫否真令人懷疑?
他的文很多都是禁止留言回應的，只好借版主的一偶回應他。 幫助人清醒也是不錯的。
最後的最後，我要和版主說一下我看neutrophil沒有設幾%，它高我一樣會考慮細菌，但會搭配其它s/s和檢查，接觸史和潛伏期。雖然我不同意你的「根據 70%的原則, 只要看CBC-DC, 95%以上的發燒都可歸類為細菌或病毒感染」和「病人有發燒，Neutrophil (Seg) >70%，就要給予抗生素。」。但我尊敬你很認真看病、看很多書，也很為病人著想。這幾天和你討論的很愉快，我之後不會再打擾了，也謝謝你認真的和我討論。 ps.那個正面都不看病人一眼的醫師是累了嗎？真好奇是誰？
今天本來想寫一篇文章，探討TNF-a 與 IFN-a 對肝細胞的影響。 細菌感染主要的Cytokine是TNF-a，細菌感染容易引發敗血症。 病毒感染主要的Cytokine 是IFN-a，病毒感染較少引發敗血症。 TNF-a 若循環全身，在免疫細胞傳遞存活訊息，在肝細胞傳遞死亡訊息。因此諸如鉤端螺旋體菌這樣在血液中循環的感染，肝細胞受TNF-a的影響，有些會死亡，ALT AST 會上升。IFN-a 對肝細胞影響不大。病人有發燒，找不到原因，肝功能若有異常，朝細菌感染方向治療，正確的機會較高。許多醫師遇到發燒病人會開AST與ALT，一般的看法是嚴重的感染，AST ALT會上升，用AST ALT 來評估病情，其實AST ALT上升主要是細菌感染。
啊!討論的很愉快?你看看留言吧! 說什麼"事後神醫 用嘴巴當醫生最簡單"的話都出口了!"說什麼論述都是基礎上打高空"...，還有.....(不想寫)。 我從頭到尾追蹤這位醫者，跟本就是來踢館的，正如我在13樓所言: "其背後亦有對此問題"請教"版主之意味，只是沒有完全低下心"謙卑"請問而已"...。 明明是來求知的，又不低心下氣，就像議員立委一樣都是用"質詢"的口氣，最後卻來個"這幾天和你(版主)討論的很愉快"...我看neutrophil沒有設幾%....。 真是路見不平，氣走閒人也。
建議版主不必為他的問題費心了，他應該付學費去上課求知才對。 如果版主你是為了給後進來避免"下一個病人的遺憾"就無彷。
"事後神醫 用嘴巴當醫生最簡單"的話都出口了!"說什麼論述都是基礎上打高空"等還有好幾篇………這些都不是我寫的，重症我也沒那麼懂…謝謝，看起來是很多醫師一起來！
我只是怕後進覺得只要看了CBC-DC,就95%能判斷細菌或病毒感染的小醫師。
為何要讀醫學院? 醫學院為何要修生化 生理 免疫 病理 微生物? 目的就是用生化 生理 免疫 病理 微生物學的知識, 配合其他檢驗與檢查, 讓CBC-DC的解讀在統計學上有意義, p<0.05. 請問1.00-0.95 = ? 全世界的中大型醫院, CBC-DC都是一天24小時不停地做, 目前沒有任何檢驗與檢查能取代CBC-DC, 讓CBC-DC走入歷史, 相反的, CBC-DC是醫院開最多的檢驗, 其重要性, 就像人的眼睛, 是疾病診斷的靈魂.
請教版主，我一直都會經常性腹痛，腹瀉，在今年初有做過大腸鏡，結果也沒異樣，不過要是公課太忙，連幾天沒吃藥，常常就會睡到痛醒，而在平常也會常常覺得腹部微微痛，今晚我在附醫有門診，請問我需不需要要求醫師再做一次大腸鏡，，或許我是否有其他的症狀需要治療！
1. 大腸鏡不需要再做. 2. 會睡到痛醒, 要考慮非大腸的問題, 膽道或尿路結石也會引起局部腸道因蠕動過速而腹瀉, 胃酸異常大量分泌也會刺激大腸蠕動而腹瀉. 另外就是非感染性的大腸發炎.
版主，12月1日就可以開始預約體檢了嗎，再請問版主正期班簡章有出來了嗎，，招募中心說還沒有耶！謝謝版主再詳細告知，明年很想讀國一的學生留！
軍校正期班招生簡章尚未公佈, 國防醫學院網站已事先公告國醫招生相關資料. http://www.ndmctsgh.edu.tw/web/RecruitStudents/default.asp 軍校正期班招生簡章下週應會公佈, 依往例12月1日就可以開始預約體檢.
版主你好，我是一名小兒科醫師，與您分享一下我的臨床經驗。 在我們科上，常常收治一些發燒的AGE或bronchopneumonia的小患者， 其中我們很常看到Neutrophil>70的小朋友，但我們並沒有如版主一樣用抗生素治療。主要還是supportive care為主，他們也健康出院了。 再來以常見的nontyphoidal Salmonella gastroenteritis , 以Nelson所言，除非是<3mo或是immune有問題的小朋友，我們才會用抗生素。 不然可能會suppress normal intestinal flora and prolong the exceretion of Salmonella and the remote risk for creating the chronic carrier state. 所以請相信大部分immune正常的人，(除了ill-looking，擔心micro-abscess, bacteremia…)，看到Neutrophil>70，請放心讓免疫系統作用，抗生素就用在免疫系統已經需要幫助一把的患者。 如果我們科上或是全世界的醫師都以發燒+Neutrophil>70%就給予抗生素， 抗藥性菌種可能會大量增加，到時會是抗生素的末日。 很多感染會控制不下來，那時擔心會有更多的簡志龍出現。 給版主作個參考！ 感恩合十
最近半年，我遇到兩個心臟換瓣膜的病例(不是六七十歲，兩人都是三四十歲)，一個是現已少見的風濕性心臟病; 另一個是原因不明的心內膜炎，病人自己都不知道何時感染，直到有一天突然昏倒送到醫院才診斷是心內膜炎。另一例是一年前的某個大學生，我看到他的病歷有PSGN，一問之下才知道是高中畢業旅行時突然發燒，去診所看病後，喉嚨漸漸痛起來，他不以為意，後來也好了，幾個月後出現蛋白尿。我替他做超音波時，腎臟皮質與髓質的界線已分不清了。如果是肝膿瘍被當感冒醫，就算膿瘍成形診斷後再治療，如果幸運能治好，不會留下遺憾。如果是心臟與腎臟的問題，那就是一輩子的遺憾。你寫得很好，我也很早就想寫了，一直在等你留言。你的經驗與我的經驗比較一下，也讓版上醫師與非醫療相關的版友們瞭解醫學上難解的議題。簡志龍死了，反過來想，時光倒流，他如何能活過來？他才23歲！ 你舉的Salmonella例子，如果有疑似傷寒的腹瀉，當然要另外考慮，只要懂內科學的醫師都知道傷寒不適合用抗生素治療，教科書上有，你是否要照著做，也要視情況而定。但如果是原因不明的發燒，病人ill-looking，沒有流感症狀，沒有腹痛，沒有腹瀉，尿液正常，CBC：WBC 8500，neutrophil 78%，CRP 3.8 mg/dl，你實在無法下診斷時，請問要放病人回家觀察？還是先使用經驗性的抗生素？想想新兵簡志龍。如果你有一個小孩不幸得了風濕性心臟病，另一個小孩發燒，幾個月後發生蛋白尿，往後你會如何行醫？ 我喜歡追縱特別的診斷，發現許多遺憾都起因於醫師過份相信免疫系統，但卻不知道Th1 不能隨便啟動，一旦啟動，最好盡早讓它停止，否則可能引發未知的 Th1/Th2/Th17/Treg 交互作用的自體免疫反應。我所舉的Rheumatic heart disease, Infective endocarditis, post-streptococcal glomerulonephritis 是最近一年多所遇到的新鮮病例，其實我都從別人所造成到遺憾中學習，希望自己不要製造遺憾。醫師不是神，你無意製造遺憾，但也許你從不知道自己所製造的遺憾，直到有一天，一個遺憾在你眼前走掉。
老實說 你這篇就已經充斥罵聲了 怎麼還可以這麼自我感覺良好 很簡單 你這篇文章 發燒加neutrophils>70%就要給抗生素的話 只要找到一個感染科醫師肯幫你背書 大家就沒話講
發燒 Neutrophil 不低且>70%，如果我知道診斷，比方說腹瀉，我會看情形，多半不會開抗生素。在我無法診斷疾病時，發燒，Neutrophil 不低且>70%，我不會放病人回家觀察，因為我很清楚，Th1 immunity 一旦啟動，後續發展難以預料。如果Th1 immunity 已啟動，而我判斷細菌感染的機會大，我會使用抗生素，讓Th1 immunity 盡早停止。 請問 Mycoplasma pneumoniae 感染，為何有些病人會發生Neutropenia？ 如果你不知道，我來告訴你。因為Mycoplasma 如同病毒是細胞內感染，Th1 immunity 將免疫反應擴大後，誤認Mycoplasma 是病毒，因此誘導免疫細胞及肺臟組織分泌大量IFN-a，抑制骨髓製造Neutrophil。如此不但無法消滅細菌，反而助長細菌繁殖。你也許聽說，Mycoplasma 感染後不但引發Neutropenia，還可能引發hemolytic anemia及thrombocytopenia，Why? 如果你不知道的話，我來告訴你。因為Th1與Th2同時被活化，相互影響，造成Th2誘導B cell 產生 autoantibody，對抗紅血球與血小板。 已經有研究顯示，IL-12 knock-out mice 細菌感染後可避免Th0 分化為Th1與Th2，單靠Macrophage 與 Neutrophil ，以及Th0 所分泌的Cytokines 就足以快速清除Mycoplasma，且肺臟發炎反應較少，老鼠病況較好。IL-12存在下，老鼠病況較差，肺臟發炎較嚴重。老鼠的實驗告訴我們，Mycoplasma 感染，Th1 immunity 出來可能只會壞事。對於其它的細菌，Th1 immunity 最好適可而止。當病人有發燒，無法診斷何種病菌感染時，Neutrophil> 70%，細菌感染機會較大，我會想去阻撓Th1 immunity 持續擴大，至於你想怎麼做，你是感染科醫師，就依照你的原則吧！ 我的結論是，細菌感染後，Th1 immunity 一旦擴大，後果難料，原則上是擴大免疫反應，讓更多Macrophage 與Neutrophil 活化，但有時並非如此，失控時會導致敗血症及莫名其妙的Neutropenia 與自體免疫反應。 我還是要提醒版上的醫師朋友，不要太相信免疫系統，沒它不行，依賴它會壞事。當然，抗生素也一樣，沒它不行，依賴它也會壞事。大家取一個自己感覺心安的平衡點，解決病人的問題。
版主理直氣和，打倒學藝不精的醫閥！加油！
雖然我是版主的粉絲 身為一個內科醫師 平心而論也覺得版主也有點"事後諸葛" 希望就此打住 還有比這更多有意義的話題
版主寫這麼多, 是希望國醫學弟妹畢業後對免疫學的瞭解不要只剩Neutrophil與Lymphocyte, 加上一點Monocyte與Eosinophil. 細菌感染 Th1 immunity 一旦擴大, 可能: 1. Well-controlled ---- CBC-DC 看起來接近正常. 2. Leukocytosis ----可能引發Sepsis 3. Neutropenia ----- Intracellular infection e.g. Salmonellosis, 可能引發Secondary infection. 4. Autoimmune response ---- 有輕有重 從1. 可演變至2. 3. 4., 不可不慎 !
版主您好，請展讀信箱，我有mail給您！
版主你好，我是#58的小兒科醫師，看到你有寫：「發燒， Neutrophil 不低且>70%，如果我知道診斷，比方說腹瀉，我會看情形，多半不會開抗生素。」那我就放心了，再次感恩版主。
補充一下，我十分同意：「在無法診斷疾病時，發燒，Neutrophil 不低且>70%，我不會放病人回家觀察」，若無法住院安排檢查，也應考慮使用抗生素的論點。我想大家應該也了解版主的意思了。不好意思六、日忙，現在才回覆版主！
https://ibb.co/NTTXHLD 教授您好 請問如何解讀這樣的報告? 醫院已初步排除血腫 患者33歲無慢性病 因發燒疲勞進出醫院多次 並且發生兩次敗血症 懷疑如同醫生說的Th1反應過度 抑制骨髓製造Neu 腸道菌引發次發性感染導致敗血症+DIC 患者肝功能正常Alb應是腸道胺基酸吸收不良 請問會是什麼原因讓患者有這麼劇烈的免疫反應 謝謝教授
T cell immunity 失去正常功能，無法把外來抗原(尤其腸道細菌)局部化，其它抽血結果都是T cell immunity dysfunction造成免疫系統空耗，沒有辦法阻擋腸道細菌入侵。
教授您好 患者已出院 服類固醇中 如果起因是來自病毒感染導致的T cell immunity 失去正常功能 病毒也許已鑲嵌入DNA持續表現抗原 現在還適合嘗試N+E或益生菌嗎 或者能怎麼才能恢復T cell immunity或者恢復非專一的免疫大軍 謝謝教授
如果病情「能」好轉，是免疫系統有重要細胞(通常是Monocyte/Macrophage/Dendritic cell)因Type I IFN + TNF + Foreign antigens等共同作用，走向Reversible Necroptosis，後來自己恢復，抗生素助他一臂之力。如果走向Irreversible Necroptosis，無藥可救。 現在不需要治療，免疫系統自己會調整，但免疫系統受傷很嚴重，沒有藥能彌補傷害。