最近網路醫界與健保署有一件小糾紛，是關於植入性胎盤(Placenta accreta)產後出血可能要施打Factor VIIa，這種蛋白製劑一針台幣15萬。
https://www.facebook.com/jinchung.shih/posts/10210991839733335?pnref=story
我覺得不管誰來當衛福部長都沒辦法解決健保的財務問題，這問題也不是建立轉診制度就能解決，健保餅就那麼大，不管怎麼改革(DRG, 轉診, 增加點值, 核刪審查具名等) ，錢都要發下去，只是發到誰手上多一點或少一點罷了，根本的解決之道仍在經濟成長，依照現況看來，短期內是無解。我比較感興趣的是爭論中的 Recombinant Factor VIIa(rFVIIa)， 這個蛋白製劑是將Factor VIIa (Factor VII activated, 即活化的Factor VII) 的cDNA送進 baby hamster kidney cells(BHK cell)，因為FVIIa cDNA已嵌進BHK cell的染色體(Genome)中，所以能在BHK cell中穩定表現，並利用這種細胞來生產Factor VIIa，因此稱之為rFVIIa。
rFVIIa是一種很特別的凝血因子，打進血液中與Tissue factor(TF) 結合，附著在血小板上，只要血小板不破裂，rFVIIa-TF不會進一步活化凝血反應，因此一針 rFVIIa 打下去，血液中的 FVIIa 可達正常濃度的1000倍，但不會在 "全身" 血液中引起血栓，當有不當出血時反而可以促進 "局部" 凝血。下面是凝血反應的機轉：
請注意Extrinsic pathway中的VII activated 就是臨床上使用的rFVIIa。
1. 一般情況下，只要片面使用rFVIIa(不必管Intrinsic pathway)，出血時血小板破裂，rFVIIa就會行使功能，讓凝血反應進入Common patheay，幫助局部血液凝固。
2. 只要病人沒有罕見的Common patheay中凝血因子基因缺陷，任何手術遇上大出血，垂危的病人躺在Table上醫師無計可施時，注射rFVIIa可能逆轉大出血，讓即將失敗的手術轉眼間大功告成。這就是Placenta accreta在產後血崩的救命處方。
3. 內科病人的出血，在沒有藥物可用時，用rFVIIa可能改變垂危的病況。
4. 如果rFVIIa價格合理(也許十年或二十年後)，rFVIIa可能改變內外科出血的治療模式。
不知道板主對現今三總的醫療品質、銀蛋訓練方式有什麼看法
三總適合well-prepared Med. Doc. 基礎要好, 否則每天感覺當小弟, 版主推薦下列教科書, 讀完在三總無往不利: 生化: Lehninger + Stryer 分生: MCB, Darnell 生理: Guyton + Ganong 免疫: Janeway Immunobiology 神經: Barr + Noback 病理: Robbins, Pathologic Basis of Disease 藥理: Katzung, Basic and Clinical Pharmacology 內科學: Harrison
也許健保署設個發言人，不要讓一堆住在雲端的事務官沒事亂放話還比較節省成本。
To#1 能詳述 何為銀彈訓練方式?
銀彈=Intern In(銀), ten(蛋)
若已每天上工10幾小時當小弟 早已精疲力盡 怎會有時間看完那一堆原文書？ 依現有醫學系課程規劃 版主曾斷言，9成5以上學生(搞不好9成9) 在校期間 無法看完那些原文書 那是否意味只有前5％才適合留三總? 讀完上述原文書 真的是高難度！讀區段都已力竭，如何有效安排各原文書k的順序?
從大一開始就要讀了, 你到實習才想通, 未免太遲了吧!
又扯到經濟成長,健保費每個人才繳多少,就要包山包海,醫師您的私人保險繳多少,理賠範圍有健保那麼廣嗎
健保如果不這樣, 要怎樣? 如果能像你想那樣, 現實為何不能那樣? 你當衛福部長就能把健保變成你想的那樣嗎? 如果經濟成長讓台灣人平均所得多一萬元, 就能立法要每人每月多繳1000元健保費, 你自己算算, 當然有差別.
就算台灣平均所得多一萬元,還是無法解決現在的問題,保險顧名思義就是為了要因應少數的極端狀況,現在感冒肚子痛都給付,再多的保費也無法應付,現在的健保根本不是保險,現在民間的醫療保險也有限額
1. 如果台灣平均所得 "多兩萬元", 當人民不在乎花500元看一次小病, 此時就能談 "健保保大病, 不保小病". 2. 台灣從來就不是富有的國家, 讓存在於台灣社會 "佔大多數薪資平庸的人" 生病不害怕, 是安定社會最重要力量, "生病不害怕" 能讓這些人安心工作, 這一點台灣做得比美國還好.
大一~大七(/六)這幾年, 以下這些原文書真的唸的完(/懂)嗎? ................................................... 生化: Lehninger + Stryer 分生: MCB, Darnell 生理: Guyton + Ganong 免疫: Janeway Immunobiology 神經: Barr + Noback 病理: Robbins, Pathologic Basis of Disease 藥理: Katzung, Basic and Clinical Pharmacology 內科學: Harrison
只要想唸, 一定能唸完. 如果不想唸, 一定唸不完.
https://zh.wikipedia.org/wiki/%E6%B2%88%E5%AF%8C%E9%9B%84 沈富雄 維基百科，自由的百科全書 批判健保制度設計有錯 在健保初推動時，沈富雄主張健保應該回歸保險精神，保大不保小，以免製造資源浪費。沈富雄當初提出全民健保修法五原則，希望兼顧醫生、病人與國家財政的權益，可惜未被接受。
沈富雄用美國人富有的眼光來論台灣健保，不客觀。台灣從來就不是一個富有的國家。
全世界有健保的國家只有台灣,是台灣的財政精算獨步全球嗎?要不就是台灣的醫師都在做義工,保險的定義不是這樣,不然就學北韓,就醫免費不更貼切您的理論
你到法國 義大利 西班牙 甚至美國看看，稍不留意就會被偷被搶被槍殺。台灣解除戒嚴之後，安定社會最重要的力量便是健保。台灣並不富有，你活著，國家為你做甚麼比讓你生病不害怕更有價值？
提出一個疑問 我以為醫學生在學期間要多方涉獵與嘗試 不同的領域(法律 經濟)都可以接觸 課業的部分 念共筆應該就能應付考試了 為什麼非要讀厚厚的原文書不可呢? 謝謝!
那請問醫學原文教科書是為誰而寫？讀原文書與多方涉獵有衝突嗎？主修醫學，如果醫學沒學好，其它只能量力而為了。
談談三總教育銀蛋的溺水式教育法吧！
大一到大五，蝌蚪游了五年，如果變不成青蛙游上岸，你該加油了。
自費看個小病: 多數還付得起! 大病所費不貲: 的確需要健保!
多少算多數？最怕自費付不起或付不甘心，自己買成藥吃或讓病順其自然，病會自己好，到時恐怕連醫師都有失業危機。
"台灣解除戒嚴之後，安定社會最重要的力量便是健保",台灣解嚴是1987年,健保開辦是1995年,時間差了8年,社會安定的力量絕對不是健保,健保如果向您說的是這樣,應該免收健保費,像產油國一樣提供免費醫療,您說的是,台灣不是一個富裕的國家,所以更不應該一種只有產油國家可以支付的吃到飽醫療,除非您看病也是做功德。
1. 台灣解嚴後，仍有至少十年的軍事管制，以因應兩岸突發狀況，1996年就有一次危機，你可以查一下。健保絕對是台灣社會安定的主要力量。 2. 如果你知道民國100年以前開業醫師的收入，你就不會責怪健保了，經濟冷卻絕對是健保財源的主要問題，台灣將越來越窮，醫師收入也會越來越少，短期內除非蔡英文想通兩岸關係，否則台灣經濟與健保不可能比現在更好。
目前翻轉醫學教育其中一項利器: 數位影音教學平台 各校都會現場即時錄製各門醫學專業科目之上課全程影像資訊 學生只要有心學習 可以重複播放到理解而止 其次搭配共筆（其實錯誤蠻多的) 熟悉完整課程內容後 輕鬆讀原文書 應該就容易達標(讀完一托拉庫原文書） 即 完全瞭解授課影音內容～次k共筆～再完整的看原文書 讀通原文書 實力必快速大增 說容易，但醫學要記憶的東西太多了 有幾個真能投入那麼多時間? 各位看官，有更好方法嗎？
#11 你先起個頭好嗎？
請問版主 在醫學系任教專業科目的教授們 會不會想把各科原文書編寫成一套類似高中補習班講義的教材(重點+範例+習題) 上課的時候就如補教名師那樣講授 這樣的話 同學們也省去時間做共筆 畢業時要考國考更能匯集一套精美的複習用書 如此一來 學生的學習意願和效果是不是更好?
這樣的學習像餵奶，醫學生的學習是尋找獵物。
台大 大五醫學系榜首統計共筆： 大三上4000頁 大三下3900頁 大四上6000頁 上課投影片遠多於此數目 連榜首都看不完共筆 整合式教學 縮短休業年限 醫學教育沒有出問題嗎？
#11的發言 可否明示 是陰廟內 普羅大眾的心聲（那就有討論空間)，還是個人觀感(有人樂在其中)？
三總的Intern訓練，與三十年前相比，是軍醫的正常化訓練，七年畢業都是MD-competent. 普醫大多數七年畢業仍是MD-deficient.
三總留不住R軍費生 很多優秀者前往總院 特別是桃園 難道與銀蛋操過頭有關? (還是R比銀蛋更操?) 真所謂一朝被蛇咬 10年怕草繩？
跟選科有關吧! 如果有人想走骨科, 排名在他前面的人選了三總骨科, 他就可能去桃總. 事實上, 桃總骨科做得比北榮還好, 更不會輸給三總. 甚至台中總院的骨科都比北部許多醫學中心做得好.
進醫學系後玩瘋的學生比例還真不低 感覺 人生過程程 遇蒙古大夫機率變大了 上各校FB瀏覧一下。甚有 台大醫過不了國考 與最低分略過者 都還快樂Po文昭告天下 成績不好書讀太少 外科我來了 這種心態 唉！ 這種人未來用經驗常識 從事醫療工作 不會誤人誤己嗎？ 外科沒人要 未來會製造很多只會手眼並用外科醫生嗎？
三總留不住R軍費生 很多優秀者前往總院 特別是桃園? 此話的根據是哪來的? 有沒有實證麻煩秀出來給大家看一下 謝謝 其他總院有實證的也可以拿出來
推論錯誤 雖然台大醫學有些學生玩心較重 當初入學考試他們是全國前一兩百名 那個程度跟其他人還是有差 這些差距是很難靠後天的努力追上的
沒人在作推論 有人喜歡英雄崇拜 自己去台大醫大五丶大四的FB看看吧 (它校亦同) 小時了了 大未必佳 虛耗大學黃金四年 成就會高?念醫學系狂玩4年也可以靠高智商行醫？ 各醫學系重考生近半 對醫學沒興趣的有之 整天打電動的有之 整天不上課関在宿舍有之 整天放閃有之 雄中永遠校一 4年後國考5多百名 他們很聰明沒錯 聰明人有時是會被聰明誤的 天賦加勤勉 才能頭角崢嶸。
任何醫學系都有如#23描繪的咚咚! 台大醫有之! 陽明醫有之! 成大醫有之! 北醫醫有之! 長庚醫有之! ................. 難道...... 國醫醫又何嘗不然?? 頭角崢嶸的優秀畢業生各校都有! 十足草包的兩光畢業生各校亦有! 就是這樣!
(它校示同) 看嘸? #23回应#22
來了啦教你啦 免得整天在那禍國殃民 http://www.peoplenews.tw/news/d7353fd6-9c66-4e9c-b837-acb354c1fde5
樓上可以自己提個解決之道看看 引用別人的文章 呵呵
台灣醫療少了一項規範: 高額的自費項目若窮人沒錢支付, 必須出示里長證明及稅籍證明, 由兩位以上的專科醫師簽署必須使用自費醫材, 這筆自費項目不應出自健保, 而是由政府編列預算來支付. 如果出自健保, 則健保就會失去公平性, 憑甚麼他可以我不行, 我打一針就要自付15萬. 如果台灣經濟能快速成長, 每月人均所得多兩萬台幣, 人民不在乎多花500-1000元看小病, 到時健保就可以考慮只保大病, 不保小病.
人民每月頂多多花個500-1000元看小病, 以台灣2,300W人口而言, 健保每月的確可以節省天文數字般的費用, 用來給付大病! 況且, 看小病掏自己口袋的錢, 才不會"逛醫院"! 當然, 其他說法不外乎都是閒扯蛋! 再鬼扯下去? 真的只是有失斯文嘍! 個人也不屑奉陪下去了!
人民每月頂多多花個500-1000元看小病? 一家四五口, 小病如何定義? 許多家庭每個月花五六千塊看小病, 再花五六千塊繳健保費, 對大多數的家庭是一筆蠻大的負擔. 台灣並不是富有的國家. 人均所得不夠高, ----要夠高, 高到每個家庭每月在醫療上的 "經常支出" 一萬元不是負擔, 這樣談 "只保大病, 不保小病" 才能避免社會問題. 我相信當初健保的設計有考慮這點, 事實上, 台灣人均所得三十多年來沒有增加多少, 增加的部分是 "貧者越低, 富者越高", 平均值增加一點而已.
一般, 假設一個家庭每個月花五六千塊看小病, 就診所掛號費則要掛35~40回, 台灣一個家庭平均~3.6人, 一個人每個月診所掛號~10回, 這不太正常吧? 況且, 自費看個小病──多數還付得起! 大病所費不貲──的確需要健保! 小病自費、大病健保, 否則, 再多的錢也支撐不住健保! 醫護除了血汗、仍是血汗! 自家子女若是醫師, 學成早晚被迫放棄家鄉, 尋求自己心目中的桃花源!
掛號費+診療費(X光, 超音波, EKG, 抽血, 驗尿)+藥費, 你再算算看, 正確診斷疾病, 如果沒有健保，看一次小病可能要花1000元以上.
小弟覺得血汗醫護的原因很多 不能單單歸就於健保 台灣健保修改的方向 如果要往保大不保小的方向前進 就必須考慮到後續的社會效益是否真的比較大 到底 這些錢到底要拿給多數人去看感冒? 還是拿去保少數生重病的人? 兩個方案對社會的影響會是怎樣? 以上都值得討論 這也是為什麼版主提到台灣社會安定跟健保的關聯性 還有美國的社會治安和醫療環境 健保制度是社會結構的一環 所以版主一直從經濟的角度去分析這個問題 至於血汗醫護 希望版主可以討論一下
血汗，部分是醫護自己的選擇，你可以選擇不要血汗但薪水較少的地方。財團醫院要賺錢，必定要你做兩倍的事，只給你1.5倍的薪水，原本要請四個人，他只請三個人，另一個人的薪水被醫院賺走了。台灣經濟每况愈下，你想多賺錢，一定會走進血汗工廠，想清楚這點，聰明的醫師應該知道怎樣做才不會血汗了。
To#21 去年前30名 想留在三總的，少於5名。 回抽被迫留下的，心中不舒暢可想而知。
某些總院的選科 待遇 升遷 福利 優於三總，這是好事。
請問版主有推薦的病理生理書籍嗎？我們學校沒教這門課，拜託了！
我只知道原文書，生理可先讀Ganong，病理的經典是Robbins。 至於病理生理學的中文教科書，我沒有這方面的接觸。