人生沒有用不到的經歷

有訪客留言微博有一篇文章寫：新冠病毒從哪來？
https://mp.weixin.qq.com/s/CycJ7XckV7z1wNu8injHcg?fbclid=IwAR0wfIPMg-3reW8DedJTHdlnJROP0XPn9zlj_lFYJb6a5k8qHNKxGLPr2wc

 COVID-19 (2019-nCoV)病毒從中國大陸散布將近30個國家，未來發展會如何？我們從每次流感的動向，尤其是2009年H1N1 A型流感在大家憂慮下也平息了，不難推測COVID-19可能如2003年SARS-CoV在爆發半年之後消失，至今蹤跡仍是個謎。

推薦一篇文章：

2019-nCoV的RNA genome及各個蛋白的胺基酸序列如下面的NCBI網站：
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/nuccore/MN908947

2019武漢新冠狀病毒(2019 novel coronavirus, 2019-nCoV)最新的確診人數是5974，死亡人數是132，感染後死亡率2.2%，之前是2.7%，代表特殊防疫篩檢出較多類似流感的輕症，稀釋了死亡率，估計死亡率會往2.0%以下修正。

今日讀到B細胞在淋巴結 T zone和B zone附近與Tfh cell 完成linked recognition，活化的B cell部分往medullary cord聚集為primary focus，部分回到primary lymphoid follicle增殖形成germinal center.....

Robbin 9th page 619，Essential thrombocytosis的部分，有這麼一段話 “Since JAK2 and Calreticulin mutations are mutually exclusive, it is hypothesized that the calreticulin mutations also increase JAK-STAT signaling through currently unknown mechanisms.” 是不是板上最近提到的觀念呢？(https://wleemc.pixnet.net/blog/post/120085563)

有人問，為何版主會說絕大部分的Follicular B cell經由Germinal center somatic hypermutation之後製造出來的抗體仍然是Non-specific？在回答此問題之前，版主要強調，這裡寫的東西是最貼近臨床的實用知識，不是拿來考試用的。我們先來看下面的圖示：

回到1980年代初期免疫學只有少少幾種Cytokines (IL-1, IL-2, IFN-a, IFN-b, IFN-g)，TNF-a正式寫入教科書已是1980年代晚期，即使到現在，這六種Cytokines仍是初學者需要建立的核心概念。

Interleukin-X到2019年，X已累積到41。IL-41存在於乾癬性關節炎(Psoriatic arthritis)的關節腔(Synovial cavity)，其分泌可被TNF-a + IL-17兩種Cytokines誘導出來，功能尚不清楚。
https://www.nature.com/articles/s41584-019-0314-7

IL-27
IL-27是IL-27p28與EBI3(Epstein-Barr-induced gene3)兩個Peptide所組成的Dimer。IL-27p28與EBI3皆可由Macrophage, Dendritic cell, Epithelial cell, plasma cell等細胞產生，當細菌或病毒入侵後，IL-27 dimer就會被分泌出來：

上皮細胞存在於皮膚、呼吸道、消化道、泌尿系統等器官，與入侵的細菌以Th17 immunity形成對壘的防線。Th17的分化需要 IL-1b, IL-6, TGF-b，這些Cytokines都可由上皮細胞接觸細菌後分泌出來，於此同時，Macrophage與Dendritic cell也會因應細菌入侵而分泌IL-23；IL-23促使Th17分泌IL-17, IL-21, IL-22三種重要的Cytokines，如下圖所示：
 

IL-11
IL-11是IL-6-like cytokine，主要由骨髓中的Stromal cell分泌，在骨髓中促使血小板分化，此外也促使Granulocyte-macrophage progenitor分化為Myeloblast，下圖有IL-11在骨髓造血路徑的位置：

Interleukin數目已超過40，本篇版主先對IL-1~IL-10做一個簡單的整理：
IL-1：

1980年代初期免疫學教科書關於T cell的知識很簡單，只有Helper T cell (即Th, 或稱CD4⁺ T cell)及Suppressor T cell(後來改為Regulatory T cell, 即Treg)；CD8⁺ T cell (Tc 或 CTL, 即Cytotoxic T lymphocyte) 的角色仍然撲朔迷離，原因是T cell receptor(TCR)的cDNA尚未cloned出來；TCR與MHC-I/MHC-II的配對關係當然也是全然未知。

細菌感染時最先抵達感染部位的免疫細胞為何？
A) Th

看門診時病人一多，你不知不覺就會淪為開藥的機器，不管病人跟你說甚麼，面對一長串的病人名單，你會理所當然地企圖開藥壓住他們的症狀，一次門診下來，其實你沒診斷甚麼，也沒治療甚麼，只是浪費自己的時間，浪費病人苦苦等候的時間，浪費健保資源而已。分享一個病例：
63歲女性，今年四月初開始感覺上腹痛，吃飽飯特別痛，她家住內湖，先到附近診所拿胃腸藥吃了沒效，於是到三總門診，做了胃鏡，是胃酸逆流，胃有發炎，幽門桿菌陽性，吃了兩週殺幽門桿菌的藥之後，病況仍未改善，再到三總門診，醫師只是開了一個月的藥，吃了還是沒效，又去三總門診，醫師又開了不同的藥還是沒效。5/30她由先生陪同來看我的門診，主訴「上腹痛兩個月」，邊問病史，我順手開了KUB + Abdominal sono + CBC-DC + AST/ALT/GGT/Total bilirubin.。所有報告當天出來，診斷是總膽管結石，下圖是超音波影像：

「Neutrophil」在細菌感染時會自己活化，免疫系統並不希望活化的Neutrophil在全身流竄，因此一旦Neutrophil數量高到一個程度，免疫系統會千方百計壓制Neutrophil，否則可能引發急性肺傷害(Acute lung injury)。下面是一位63歲男性，剛開始發病是以發燒及咳嗽來表現，胸部X光如下：
 

這一回講「自體抗體(Autoantibody)」，先提出兩個問題：
1. 為何許多自體免疫疾病會出現anti-nuclear antibody(ANA)？

門診時遇到一個病人，37歲，正在服用抗凝劑，詳問病史他兩年前罹患Infective endocarditis，三尖瓣被細菌啃壞，換了瓣膜。

Type I Interferon (IFN-a/b)早期的研究認為是Antiviral cytokines，1994年第一個人類的Toll receptor(Human toll receptor homologue of Drosophila)即TLR4(Toll-like receptor4)被發現之後，改變免疫學對Type I Interferon的觀念。上皮細胞或免疫細胞胞膜上的TLR4與細菌的LPS接觸之後會引發兩個主要的Signal pathways for cytokine production：
1. Proinflammatory cytokines --IL-1b, IL-6, IL-8 (上皮細胞+免疫細胞), IL-12, IL-18, TNF-a(免疫細胞)