人生沒有用不到的經歷

昨天有一則新聞，前立法院院長王金平肚子不舒服忍了三天，就醫才知病症是正在流膿汁即將破裂的闌尾炎。

最近有一張大腸鋇劑攝影的X光片在網路上引起熱烈討論，病患是一名長期為便秘所苦的23歲年輕女性：
 

急診常有地雷，門診也有，最近判賠2198萬的婦產科醫療糾紛，醫師這方輸在急性腹痛沒照KUB，因而誤踩地雷。

門診時病人的臨床表徵往往與最後的診斷大相逕庭。有些診斷要靠KUB，但有些要靠抽血，沒有KUB與抽血，光靠問診及Physical就開藥給病人吃，開錯藥的頻率會非常高。

腹腔內若有局部感染引起的發炎，Cytokines可能干擾附近的腸道蠕動，在感染初期到中期，某一截小腸或大腸會停止蠕動而脹起來，稱為Adynamic ileus，KUB影像會出現 Sentinel loop sign。

19歲男性，由媽媽陪同來看診，主訴長期便秘(至少一年)，吃軟便藥都沒效，大便解不出來會腹脹，經常要靠甘油球灌腸才能順利解便。

教學門診時，我給PGY/Intern/Clerk的Rule of Thumb：當你聽完病人的Complaint，腦袋一片空白，不知道怎樣做診斷時，別緊張，抽個血，照張X光片，診斷也許就出來了，沒那麼困難。如果少抽了血或少照了X光，你可能錯過重要診斷。

24歲女性，主訴肚子越來越脹，KUB如下：

下面的病例門診時很常見，病人長期胃酸逆流，吃任何藥都沒效。
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病人的主訴不管是腹脹、腹痛、食慾不振，甚至胃酸逆流，我都會開一張KUB的檢查單，沒有KUB，光靠摸摸病人的肚子，我不會診斷肝膽胃腸的疾病。聽診器能聽出甚麼腸胃疾病？我深深懷疑！下面一張KUB，病人的主訴是腹脹：

KUB的影像千變萬化，下面是一張常見的KUB：

下圖是胃(Stomach)及小腸的鋇劑攝影，即Upper GI series：

腹部X光又稱為KUB(Kidney, ureter, bladder)，它不像胸部X光(CXR)每個人大同小異，Clerk/Intern/PGY只要掌握幾個trick就能學會判讀CXR。KUB則不同，宛如一張張抽象畫，每個人的差異極大，同一人在不同時間照出來的KUB也會出現截然不同的圖像。

85歲女性，家屬經由外傭口述說她兩天食慾不佳，飯吃兩口就不想吃，大便比較稀，水水的。這種主訴很常見，在門診我習慣先照KUB + 抽血。她的CBC-DC如下：
 

http://www.cell.com/fulltext/S0092-8674(16)31590-2
2016年12月1日知名期刊Cell刊登一篇腸道細菌與巴金森氏症(Parkinson’s disease)的關係。巴金森氏症是因腦部基底核(Basal ganglia)中的黑質(Substantia nigra)退化，以致於黑質無法產生杜巴胺(Dopamine)，臨床症狀是動作遲緩僵硬。

25歲女性，一個多月以來肚臍以下、下腹悶痛，痛常延伸到臀部及腰背，造成腰痠背痛，而且常腹瀉，一天解兩三次稀水便。

下面有一例肺癌的X光片，若沒有之前的片子做比對，不太可能立刻找到病灶。這位病人很幸運，肺癌初期就顯現在X光片上。
104-6-1

43歲女性病患剛做完大腸鏡來門診看報告。做大腸鏡時會打空氣撐開大腸，病人因而覺得腹部非常不舒服，看她面色有點蒼白，全身無力，我擔心腸子破了，因而請她去照一張  KUB 如下。

分享一張 KUB。
38歲男性，下腹隱隱作痛一天，沒有發燒，小便正常，沒有腹瀉，但食慾因下腹痛而降低。下腹用手壓下去會痛，手彈起來不會特別痛 (沒有Rebound pain)。腹部X光片如下：

胃酸逆流會引起慢性咳嗽。42歲的女性因慢性咳嗽被耳鼻喉醫師轉至腸胃科，主因是咽喉疑似胃酸灼傷。病人一個月之前的胸部X光片如下。