人生沒有用不到的經歷

佳山基地 被殲16「騎臉輸出」
https://www.youtube.com/watch?v=24tLsReNPu4
這則新聞台灣只有中天播報出來，如果是真的，就如版主之前在留言中回覆：「軍演是給美軍及軍事專家看的，一般人要等到黃河氾濫時才懂。軍演時，樂山雷達可能一度失靈。」殲16戰機上有電戰官，利用電戰干擾雷達偵測，當殲16飛過佳山基地時，沒被發現，飛離時故意現身，因此國軍F16沒有升空攔截，只有RF-16偵察機在50公里外拍到殲16快速飛離的模糊影像，然後大內宣聲稱F16戰機鎖定殲16。這事若是真的，美國知道且默認、國軍知道但不知所措，99%的台灣人仍被蒙在鼓裡。兩岸已形式上統一，只差解放軍何時登台接收，中華民國台灣沒有領空就別奢談主權。
另一則新聞台灣也只有中天播報：
金磚改用人民幣 俄一錘定音
https://www.youtube.com/watch?v=7abvopv-V9c&t=178s
俄罗斯一锤定音，金砖10国确定用人民币结算，印度彻底挡不住了！
https://www.163.com/dy/article/JEQ8DHDB0553XMDG.html
俄羅斯想擺脫美元的制裁，普丁必須在喀山金磚峰會中強勢主導本幣互換後，以人民幣做為國與國出超或入超的結算貨幣，全球所有國家都可加入這個既省錢又方便的系統。中國的製造業遠大於美國，2023年貿易額5.9兆美元，大於美國5.2兆美元，因此美國沒有能力用美元制裁中國。即使歐盟國家，為了自身的利益，也會個別加入這個既省錢又方便系統，從此美債將一路下行，中國人民銀行有兩兆美元現金，可反過來，藉買賣美債操控美國金融，成為中美對兩岸統一的談判籌碼。

蘇聯瓦解的遠因在美國於1971年違約(35美元可向美聯儲換1盎司黃金)，讓美元脫離金本位，並於1974年與沙特建立石油美元，從此美國掌控全球金融，蘇聯經濟與全球脫鉤，慢慢崩壞，終於在1991年瓦解。普丁經過24年執政，對蘇聯瓦解有切膚之痛，早就想通這點，但俄羅斯GDP不到兩兆美元，國際貿易額比台灣還小，只能依賴中國龐大的製造業及貿易額，靠人民幣才能振興俄羅斯經濟，並預期在20年後，他92歲時看到美利堅瓦解。
聯合利劍-2024B軍演結束後，習近平前往東山島視察滾裝貨輪登陸演習。習2027年卸任前，兩岸必定統一，99%和統，1%武統。只要兩岸統一，習近平可以再做一任，歷史定位將超越鄧小平，直逼毛澤東。
東山島是1953年蔣介石曾派兵奪取的小島，地理位置如下圖：
 
 

從數千個免疫平衡的健康成人血中純化出混和的抗體(Immunoglobulin)可以改善某些自體免疫疾病的症狀，臨床上這種抗體叫IVIG(Intravenous immunoglobulin)。大部分的人感染某種細菌或病毒後可能會產生Anti-ganglioside antibody，Treg cell察覺後立刻促使另一個B cell產生Anti-(anti-ganglioside antibody) antibody，這種抗體稱為Anti-idiotypic antibody(Anti-id)，如下圖：
   
圖一：Membrane-bound immunoglobulin(mIg)若是一種自體抗體，Treg cell會促使另一個B cell產生Anti-(mIg) idiotypic antibody(Anti-id)與mIg結合，然後經由兩種方式抑制mIg(autoantibody)產生：
1. Anti-id的Fc region與B cell上的FcgRIIb結合，傳遞抑制B cell分裂與抗體製造的訊息。即Fc-FcgRIIb對B cell傳遞Inhibitory signal。
2. Anti-id的Fc region與NK cell上的FcgRIIIA，引發NK-to-B cell ADCC(antibody-dependent cell cytotoxicity)，該B cell被NK cell毒殺，因此免疫平衡的正常人不會產生圖一的mIg(Autoantibody)，但產生Anti-(mIg) idiotypic antibody(Anti-id)的B cell(Bid)會被保留下來製造抗體(Anti-id)。
任何疫苗都可能引發Guillain-Barre syndrome(軀幹及肢體無力，皮膚感覺異常)，病因如果是Anti-ganglioside antibody造成，該病人無法經由Treg cell促使另一個B cell產生Anti-(anti-ganglioside antibody) antibody，因此需要其他人提供Anti-(anti-ganglioside antibody) antibody(一種Anti-id)來使產生Anti-ganglioside antibody的B cell死亡。IVIG含有特定的Anti-id，可讓大部分的Guillain-Barre syndrome病人神經系統的症狀復原。
全身性紅斑狼瘡(SLE)是數十種自體抗體造成的疾病，可能的的病因是Treg cell的分化有缺陷，導致數十種自體抗體冒出來。免疫平衡的健康成人血中含有調節Treg cell分化的抗體，可輔助SLE的治療，機轉如下：
   
圖二：IVIG含有Regulatory antibody(rAB)可以調節Treg cell分化。
1.rAb1促使Tr1與Th3產生，健康的人，Tr1與Th3隨時抑制產生Autoantibody的B cell分化出來。
2.rAb2則促使Breg cell分化，這是當某個B cell-IgM抓到抗原，呈現給CD4⁺T cell，被CD4⁺T cell辨識為Self antigen，Breg cell就會被分化出來，最終目的是防止產生Autoantibody的B cell分化出來。
3.當B cell與CD4⁺T cell共處時，會自發性產生Treg of B，可能有rAb3促使這種Treg cell分化出來。
4.rAb4則促使急性感染時，Foxp3⁺Treg cell分化出來，抑制Germinal center的B cell 進行Somatic hypermutation時產生Specific antibody against to self antigen，因這類Autoantibody具專一性(Specific)，所以是最可怕的Autoantibody。
IVIG治療自體免疫疾病的機轉十分複雜，圖一與圖二是主要的機轉，其它機轉可參考下文：
https://www.jaci-inpractice.org/article/S2213-2198(23)00402-6/fulltext Table I
基本上，Treg cell是核心，讓免疫平衡的正常人產生Regulatory antibody經由間接的效應(Treg)抑制各種免疫細胞過度活化，進而減少過多的Cytokines活化免疫細胞。

IVIG治療自體免疫疾病的機轉是一個謎，如下文的Case report：
https://www.the-rheumatologist.org/article/the-mystery-of-ivig/?singlepage=1&theme=print-friendly
免疫平衡非常重要，很少醫師知道「成人為何不該打疫苗」，因為不但沒效(T cell clone不會因打疫苗而改變)，而且會製造免疫失衡，如果無法自己恢復平衡(T cell clone已固定，天生沒有某種Treg cell能把失衡的免疫系統重新恢復平衡)，就是一輩子的自體免疫疾病。

 
上證指數從9/24-9/30連漲六天，漲幅約20%，10/1因國慶長假休市至10/7。
 
10/1-10/4大陸股市沒有交易，但以美元交易的Morgan Stanley China Index(MSCI) ETF每天仍在交易，漲幅將近8.88%，等於替上證指數預期10/8開盤後9%的漲幅。
 
中國科技股ETF在10/1-10/4也有用美元交易，4天漲幅約12%，若從9/24計算，至10/4漲幅高達53%。
   
美債6-8月價格上漲3-4%，從美聯儲降息兩碼後，反而下降，10/1-10/4當MSCI China ETF上漲8.8%，美債價格呈下跌趨勢。
從10/1-10/4 MSCI China ETF及科技股ETF上升幅度，及美債價格下降的趨勢，美元似乎正向中國移動。如果中國股市持續飆升，美債將會空虛，美元可能出現危機。今年年底前，美債會突破36兆，令人驚訝的是，美債突破35兆是今年7/26的事。
從美國大選民調分析可知，川普應該會當選，他與副總統范斯都不會把美元花在戰爭上。即使在與中國的貿易戰、科技戰、金融戰的七年期間，美國也付出16兆美元的高額代價，比歐巴馬挽救金融危機發行8兆美元還多8兆。習近平已準備好接收台灣的多方戰略，只等美元出現危機，川普用出賣台灣來換取中國出手挽救美元。

T cell在胸腺進行T cell receptor(TCR)的基因重組，幼童3歲以前發育最旺盛，每個T cell有特定一種TCR，三歲能達到10^7-8種TCR(一種TCR代表一個T cell clone)，此後增加的T cell clone有限，青春期之後，胸腺即萎縮，T cell clone number固定，隨著年紀增長逐漸衰老而減少。T cell靠TCR去辨識MHC-x上的抗原x，如果抗原x是Non-self，該T cell就會活化。
最早被發現的Treg cell是Type 1 regulatory T cell(Tr1)，隨著T cell immunity的釐清，當外來抗原被Antigen-presenting cell(Dendritic cell、Macrophage、B cell)呈現給Naïve CD4⁺ T cell(Th0)，Th0會分化成下列五種主要的Th cell：
 
https://www.nature.com/articles/cmi201024
圖一：Naive CD4⁺ T cell分化為Th1、Th2、Th17、Treg、Tfh

如果沒讀過版主的免疫學文章，台灣幾乎沒有醫師能看懂細菌感染時血液中WBC的變化。Neutrophil在檢驗報告常以Segment(SEG)代表，它從骨髓分化出來後，若沒有遇上細菌感染，8-12小時便會死亡(FasL-Fas-mediated apoptosis)。Neutrophil胞膜上的Fas receptor特別多，遇上血中的Fas ligand(FasL)容易死亡。如果人體有細菌感染，Neutrophil壽命會延長數天至一週(TNF-a-TNFR-medicated survival)，造成血液中Neutrophil迅速增加2-4倍。如果沒有Treg cell的觀念，便無法瞭解下面的CBC-DC變化。
 
28歲女性，吃過晚飯突然發生腹痛到急診室，抽血WBC 13400/ul，SEG 92.2%，電腦斷層排除肝臟、膽囊、闌尾的感染，不是胰臟炎，不是婦科的問題，也不是泌尿道感染。30個小時後，抽血WBC 3400/ul，SEG 50.5%，MONO 15.2%。可能的病灶是結腸憩室突然破掉，電腦斷層無法看到1公分的破洞，細菌進入腹腔，立刻被Neutrophil發現。Neutrophil吞食細菌後釋出TNF-a及IFN-g循環至血液，造成血中的Neutrophil壽命延長，原本要死的Neutrophil不死了，數量因而迅速增加。
感染處被TNF-a及IFN-g活化的Neutrophil會釋放更多的TNF-a及IFN-g使血中的Neutrophil也活化，這些Neutrophil流進肺臟會引發肺泡細胞間隙積水，流進腎臟也會使細胞間隙積水，嚴重時可能引發Acute kidney injury。Treg cell會出來讓Neutrophil往感染處走，並使血中Neutrophil降低，使半數以上血中的Neutrophil死亡，避免活化的Neutrophil造成全身器官的傷害。因此感染一天後抽血測WBC可能低到3000上下。Treg cell對Neutrophil的調控如下圖：
 
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37928540/
上述病人2月2日的WBC 3400，SEG 50.5%，MONO 15.2%，顯示Neutrophil受Treg cell抑制。Monocyte是Dendritic cell的前身，比例15.2%代表T cell immunity已經建立。她的感染有點嚴重，不到兩天血紅素從13.3 g/dl降至11.3 g/dl；血小板從259000/ul降至180000/ul，代表腸道用凝血來阻擋細菌進入血液，消耗15%的紅血球及30%的血小板。
Naïve CD4⁺ T cell(Th0)分化成Th1、Th2、Tfh、Treg。Th2與Tfh促使B cell進一步發育，其中有一種B cell是Regulatory B cell(Breg)。Treg cell的胞膜上有CD4與CD25，且CD127量很低，這類典型的Treg cell(CD4⁺CD25⁺CD127^-)會使活化的Neutrophil死亡(Apoptosis)。另一類Treg(CD4⁺CD25⁺CD127⁺)會使活化的Neutrophil向感染處聚集(Recruitment)。此外有一種Type 1 regulatory T cell(Tr1)並非來自上述的Th0，Tr1與Breg調控局部感染處的Neutrophil，一方面使Neutrophil向感染處移動(Recruitment)，另一方面避免Neutrophil瘋狂與細菌對決，造成組織過度損傷，好讓T cell immunity先將細菌感染局部化。
病毒感染細胞靠CTL偵察，細菌入侵人體靠Neutrophil偵察，但CTL與Neutrophil都無法單獨清除入侵的病毒或細菌，必須先建立T cell immunity把病毒或細菌局部化，才能避免感染迅速擴大。
偵察細菌入侵靠Neutrophil，攔截與包圍細菌靠T cell immunity，殲滅細菌靠Macrophage與Neutrophil。身體長一個膿包，代表T cell immunity已將細菌局部化，但該細菌會干擾Macrophage與Neutrophil分解細菌的功能，因此膿包越長越大。抗生素可使細菌的活動力減弱，Macrophage與Neutrophil就能恢復分解細菌的功能。80歲以上的老人，T cell immunity總有失靈的一天，當T cell immunity無法將細菌局部化，打任何抗生素都沒用。

Treg cell是免疫學上謎樣的細胞，研究越多，對它的了解就越模糊，下文的Review article是2023年發表在Cell Press系列的Immunity期刊，極少人看得懂，該文作者沒有臨床經驗，寫出來的東西與人體的免疫實況有一段距離。
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1074761323000146
Treg cell有兩類功能，如上文Summary所述：
1. Forestall fatal autoimmune and inflammatory pathologies.
阻止致命的自體免疫及發炎病變。
2. Tissue maintenance,repair, and regeneration
組織的維護、修復及再生。
有訪客問：你說疫苗副作用或後遺症沒有任何解藥，但有人吃了伊維菌素或青蒿琥酯好了起來是什麼原因？
新冠疫苗的主要副作用之一是造成免疫失衡，產生自體抗體或T cell攻擊自己的器官，Treg cell可建立新的免疫平衡，並修復之前的破壞，因此「好起來」是自己好的(多數人)，與吃甚麼藥無關。如果無法建立新的免疫平衡(少數人)，臨床上使用的治療藥物只能抑制自體免疫造成的破壞，但也會抑制整體免疫反應，基本上無法治癒，還容易感染非致病的病毒及細菌。換句話說，天生的Treg cell才有效，天生有，自己會好；天生沒有，就是一輩子的病。
Treg cell怎樣建立新的免疫平衡是一個謎，目前沒人知道。版主試著用B型肝炎病毒(HBV)的免疫學來說明Treg cell的存在。
B型肝炎疫苗廣泛施打前，90%以上的成人感染HBV，肝細胞能在感染1-3個月完全清除病毒，並在感染六個月後產生Anti-HBs antibody，因此清除病毒與Anti-HBs antibody無關，清除病毒也不需要Anti-HBs antibody.
偵察--->攔截--->包圍--->殲滅是男人必須知道的軍事常識。
 
Cytotoxic T lymphocyte(CTL)偵察到肝細胞有病毒繁殖時，會立刻殺死被感染的肝細胞，連同病毒一起殲滅(如上圖)，如果這樣就能清除病毒，就不會有下一步的Th(Helper T cell) immunity。我們無法知道是否有人用CTL在肝臟少量局部感染HBV時就能完全殲滅病毒，但這種方式不適用於大多數人。如果整個肝臟都感染了HBV，CTL可能摧毀整個肝臟，這就是猛爆性肝炎。HBV引發的猛爆性肝炎不常發生，CTL多半在偵察到HBV不久後就會被Treg cell抑制。
猛爆性肝炎發生時，如果病人還剩下10-20%的肝細胞沒被CTL摧毀，Anti-CTL Treg cell若能即時出現，就可把病人從死神手中拉回來，此時吃抗病毒藥物幾乎沒用，若沒換肝，該死的就會死，該活的就會活(不必換肝，Treg cell會啟動肝細胞再生，使肝臟煥然一新)。若有此Treg cell，就一定有Th cell immunity對HBV進行攔截--->包圍--->殲滅，90%以上的成人都會從Th0發展出Th1/Th2/Tfh/Treg，六個月內肝臟所有的HBV完全被清除。
少數人清除HBV會拖過六個月，此時Treg cell會與所有參與HBV大戰的T cell(暫定為CTLx與Thx)達成新的平衡，肝細胞繼續清除病毒，如果清不掉，Thx-Tregx-CTLx就處於一種新的平衡狀態--「HBV與肝細胞共存，肝細胞讓病毒繁殖」，清除HBV的CTLx與Thx被Tregx部分抑制(少數人，ALT常會高起來，抗病毒藥物用於這類病人)或完全抑制(多數人，ALT正常，可不必吃藥)。這種平衡如何達成？沒人知道，但它確實存在。
HBV的清除以感染六個月血中仍測到病毒(HBV viral load IU/ml從幾千或幾萬，到幾百萬，甚至上千萬)為慢性肝炎的界線，有些人感染一兩年後才完全清除，有些人要花一二十年，有些人要花二三十年，有些人要花三四十年，有些人一輩子都清不完。在漫長的感染過程中，ALT是否上升與HBV viral load無關，HBV viral load可能高到10⁷ IU/ml，ALT可能長期正常。ALT上升的原因是Tregx cell無法完全抑制CTLx攻擊肝細胞。另一種情況是ALT長期正常，但某次驗血突然飆高，原因是HBV發生突變被CTLy偵察到，另一輪Thy immunity發生，接著又會有另一輪Thy-Tregy-CTLy的新平衡達成。