人生沒有用不到的經歷

生物化學
Lehninger, Principles of Biochemistry

這是個很簡單的腸胃科病例。56歲女性，腹脹半年無法解決，平常有點脹，還可以忍受，吃下東西更脹，因而食慾不振，體重一直減輕。最近又發現頸部有一個小結節，懷疑是甲狀腺的問題，於是來看新陳代謝科門診。她的甲狀腺功能正常，頸部結節經超音波檢查沒有問題，新陳代謝科醫師將病人轉到腸胃科。

今年5月17日的 NEJM Blog 有一則文章說明 C 型肝炎的三合一治療 (Triple Therapy)。
http://blogs.nejm.org/now/index.php/hepatitis-c-virus-infection/2013/05/17/

New England Journal of Medicine (NEJM) 最近一期有一篇關於利用免疫學原理治療黑色素瘤的新藥 Lambrolizumab。Programmed cell death 1 (PD-1) receptor 是一種淋巴細胞膜上的受體，身體中有一種主要由Macrophage所分泌的Ligand (PD-L1) 可與 PD-1 receptor 結合，造成淋巴細胞死亡，功用可能是調控免疫反應 (避免過度的免疫反應造成傷害)。

上面是一張腹部超音波申請單，病人是一位33歲女性，主訴是背痛，曾掛急診，常有便秘，抽血顯示肝功能異常。先回顧一下她在急診室發生甚麼事：

我第一個月的內科實習是在急診室，民國76年12月，工作很簡單，抽血、打IV、做心電圖、到放射科借片、到檢驗室拿報告、護送重病的病人去做檢查、照顧留觀的病人。病人來來去去，雖然有時覺得自己瞎忙一整天，不過事實上也並非全然如此，急診室一個簡單的病例可能影響你一輩子的行醫模式。

四十出頭的年輕榮民，十八歲進軍校時就知道自己是B型肝炎帶原，二十多年來或有抽血檢查，但從未針對B型肝炎做定期追蹤，退伍後聽說B肝帶原的人容易罹患肝癌，因而來榮總檢查。有趣的是，他的B肝表面抗原(HBsAg)已消失，我只是負責替他做腹部超音波的醫師，發現脾臟有一顆六公分的腫瘤如下：

42 歲男性病患，去年八月因下腹痛至某醫學中心急診兩次，第二次有輕微發燒，急診室醫師懷疑闌尾炎，因而會診一般外科，病人接受闌尾切除手術。手術後，病人的下腹痛並未解決，今年三月又因下腹痛至榮總掛急診，腹部X光片如下，看不出問題。

一位三十出頭的女性病患由其母親陪同來門診，主要症狀是腹痛，發生於就診當天清晨起床後。她痛的部位在肚臍週邊，觸診時壓下去很痛，病人會閃躲觸壓，手壓下去彈起來沒有明顯的反彈疼痛 (Rebound pain)。病人沒有發燒，大小便正常。

這個病例曾出現於網誌中，病人的X光片值得一看。86歲的男性，民國95年開始感覺腹脹，看過各家醫院，吃過各式消脹氣的藥都沒效，民國97年曾在榮總照過腹部X光 (KUB) 如下：
 

34歲的年輕女性，來門診的主要問題是食慾不振，體重兩個月減輕五公斤，飯吃一點點就想打嗝，無法再吃下去。兩個月來，大便都稀稀水水不成形，一天解便兩三次，有時四五次。病人在其他醫院做過檢查，抽血、胃鏡、腹部超音波等都正常。沒有糖尿病；甲狀腺及腎上腺功能正常。病人也照過腹部及胸部X光，報告並無顯示有意義的發現。

我好奇問她有小孩嗎？她回答：「生過兩次小孩。」

  "結腸憩室炎 (Diverticulitis of colon)"
下面的病例是版友34年前的經歷：

http://www.wretch.cc/blog/wleemc/10348521 11樓
1. 針對此案，您對那位執行超音波醫師的腸胃科醫師的看法？

看完 「台灣髙等法院99年醫上字第15號民事判決」http://www.wretch.cc/blog/wleemc/10348461 5-12樓留言，
版主分享一個特殊的病例：

內科學是醫學的基礎，大五以上的醫學生都有一本Washington Manual，裡面有許多疾病診斷的準則。熟讀準則就能看病嗎？這樣說吧！熟讀孫子兵法就能打勝仗嗎？疾病的表徵千變萬化，準則在手，未必能下正確的診斷。孫子兵法裡面沒有真正的天候地形，生與死的決定只在將軍的一念之間，誰說軍人不需要創意與想像力？

這是個有趣的病例，一位88歲的老先生由其妻子陪同來看門診。老先生的主要問題是腹瀉兩週，每天要解五六次稀水便。他年紀雖大，但仍耳聰目明，行動雖然遲緩，但身體仍然健朗，講話口齒清晰。

想請問版主為什麼認為整合課程不適合台灣學生？陽明似乎已實行整合課程已久，依版主在陽明任教的經驗，對整合課程有甚麼看法，而 M110 和 M111 的同學學習上有甚麼需要調整的地方？
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諾羅病毒 (Norovirus) 侵犯的地方主要是小腸，在此想跟有興趣的版友們分享我的臨床經驗。

諾羅病毒 (Norovirus) 是最近腸胃炎致病的主要原因，患者會出現噁心、嘔吐、腹瀉等症狀，小孩與成人皆會感染。

這是一個十分特殊的病例，一位四十多歲的男性，來我門診前後大約一年，主要症狀有二：
其一為嚴重胃酸逆流，在其他醫院治療好幾年，胃鏡做過五六次，Nexium 早晚一顆都沒效。