人生沒有用不到的經歷

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T cell receptor(TCR) 的cDNA在版主修免疫學時才剛被Clone出來，1984年三月Nature同時刊登兩篇TCR cDNA cloning的文章：
https://www.nature.com/articles/308145a0

今年諾貝爾醫學獎的研究是T cell receptor接收來自Antigen-presenting cell(APC) MHC 分子呈現的抗原訊息後在T cell 的訊息傳遞。獲獎人是 James P. Allison(美國) 研究CTLA-4與Tasuku Honjo(日本)研究PD-1。

今年九月有兩篇發表在Cell的文章用實驗說明益生菌(Probiotics)對腸道菌相(Microbiome)的影響。
https://www.cell.com/cell/fulltext/S0092-8674(18)31108-5

版上最近熱門的話題是軍費生退場該賠多少錢？下面有一篇國防部的賠償細則：
https://www.mnd.gov.tw/NewUpload/201809/1070913--%E9%99%B8%E6%B5%B7%E7%A9%BA%E8%BB%8D%E8%BB%8D%E5%AE%98%E5%A3%AB%E5%AE%98%E6%9C%AA%E6%9C%8D%E6%BB%BF%E6%9C%80%E5%B0%91%E6%9C%8D%E5%BD%B9%E5%B9%B4%E9%99%90%E5%BF%97%E9%A1%98%E7%94%B3%E8%AB%8B%E9%80%80%E4%BC%8D%E8%B3%A0%E5%84%9F%E8%BE%A6%E6%B3%95%E8%8D%89%E6%A1%88%E5%B0%8D%E7%85%A7%E8%A1%A8-%E7%AC%AC2%E6%AC%A1%E9%A0%90%E5%91%8A_543562.pdf

版主1985年讀免疫學，Cytokines只有IL-1, IL-2, IFN-a/b/g，cytokine與receptor結合後下游的adaptor及kinase要等到1990年以後才陸續被發現，有些adaptor/kinase是2000年以後的事。如果有空，建議讀這篇2013年Review article：
https://www.jmolecularsignaling.com/articles/10.1186/1750-2187-8-7/

TNF-a是維持免疫反應熱度最重要的Cytokine，從正常的低熱度到細菌感染時熱度逐漸升高。如果把免疫反應的熱度區分為5個層次，在正常情況下熱度是1，到熱度3時人體會感覺不適，熱度4時會出現高燒，熱度5時會出現敗血症的跡象(如Arterial Blood Gas: base excess: -4 mmol/L, Lactate > 25 mg/dL)。Macrophage、Neutrophil、T cell、B cell都會分泌TNF-a，胞膜上都有TNF receptor(TNFR) 及Toll-like receptor(TLR)。正常沒有細菌感染的情況下，TNF-a的循環如下：

最近回覆幾個醫學生的免疫學問題，那些問題與其說是免疫，不如說是生化，某些問題讓我想起1985年改變我讀書方向的一篇文章：
http://science.sciencemag.org/content/230/4726/630

M118的你，「我該重考學測嗎？」
當你有此念頭時，你應該鼓起勇氣再給自己一次機會，跳出軍醫這個泥淖。現在國防醫學院基礎醫學的陣容不及普醫的三分之一，這本是無法彌補的弱點，臨床醫學又完全無法滿足軍費生的訓練，偌大的軍醫系統，專科與次專總訓額不及軍費生員額的一半，三十年來，軍醫當局也從不著手加強臨床醫學的訓練，你大一現在就可以看到自己的未來有多悲慘。如果你對醫學有憧憬與理想，軍醫絕不是你該有的選擇，請再給自己一次機會，再拼4.5個月好好考一次學測，明年七月能離開國醫就趕快離開。

今年國防醫學系招生，軍醫的醜態被揭露後，跌入近五年的谷底。新生入伍結訓後有人立即退學，現有的軍費生至少20人有在學重考的念頭。有新生問版主，軍費生分發到802-805總院真有那麼差嗎？答案是：真的很差！軍費生選科過於僵硬(比公費生還僵化)是新生重考最大的考量。版主的看法，軍費生第一年有能力在學重考 "學測" 離開就趕緊離開(從現在開始準備4.5個月)，明年學測若沒考好，與普大醫牙無緣，就「將錯就錯」繼續讀軍費生。軍費生在三總選科是按照成績，分發到其它總院選科就有點複雜，記功嘉獎有幫助(你看少將院長跟院內老師及醫師搶師鐸獎來記功就知道軍醫高層是怎樣落伍的思維，大家有樣學樣，跟著院長局長們一起醃酸菜)，背景也很管用(沒背景在各總院選科會讓你跳腳)。現在 802-805 各總院沒啥學術，所以如果你被分發到802-805總院， "醫學" 讀得再好也無用武之地，至少現在是如此。

Lehninger Fig. 15-40，作者在插圖下方的描述：GSK3 (Glycogen synthase kinase3) 被PKA (Protein kinase A) or PKB (Protein kinase B) 磷酸化之後即喪失活性。如此，Glycogen synthase 沒被GSK3磷酸化，因而有活性，可將葡萄糖合成肝醣(Glycogen)。換句話說，PKA or PKB都可活化Glycogen synthase，但PKA與PKB對肝醣分解/合成的作用不是剛好相反嗎？

不好意思請教一個免疫問題@@ 

這題是我們考卷上的一題，他是問接觸病原體後，B cell會發生什麼事… 

Ketoacidosis(酮酸中毒)在臨床上常見於某些人不知自己有糖尿病或有糖尿病卻不治療，一發病就出現昏迷狀態。糖尿病人因缺乏胰島素或無法有效利用胰島素，無法利用葡萄糖，因此會以脂肪酸氧化作為能量來源，由於Acetyl-CoA過量而產生酮酸。有一位國醫學弟問：酮酸在書本上寫Acetoacetate與b-hydroxybutyrate，兩者都是帶Carboxylate的陰離子，是弱鹼性，體液的pH=7.4，酮酸根離子為何會造成酮酸中毒(Ketoacidosis)？

網誌中點閱次數最多的文章是「不尋常的腹脹」：
http://wleemc.pixnet.net/blog/post/99483927

兒子2年前因補習都晚上9點吃晚餐，有一天爆發胃食道逆流才知道年輕人也會得，照胃鏡有B-C級潰瘍，吃了4個月PPI，後來注意飲食正常時間吃飯，半年後又復發，換另一家照胃鏡說有些紅也有幽門桿菌，殺菌治療＋PPI也吃4個月，後來其間常吃完飯胃就熱熱的約半小時就好，狀況不穩定，問醫師也查不出原因，說壓力吧，當時正面臨大學學測，當是交感副交感神經問題看，賁門沒有鬆弛，看見教授網頁就開始每天晚上吃3粒表飛鳴，考完了壓力釋放了，但3周前又胃熱熱的，到晚上睡前還沒消，我們自己買PPI吃，請問教授如何能查出胃食道逆流的原因，在恐懼復發中生活，尤其常在睡前胃熱熱的就不敢睡，很想查出真正原因，我們該怎麼做謝謝。

胃酸逆流不是大病，但會影響工作、生活、飲食及睡眠。解決胃酸逆流不能靠PPI壓制胃酸分泌，要先找原因，有些原因很簡單，只要病人主訴胃酸逆流，我幾乎都會請他/她去照一張腹部X光片，有時一照出來，診斷超簡單，不必瞎猜，開藥也很簡單。下面有兩個病例：

某位公費生提供107-3-10的公費生座談紀錄，重點如下(如果需要全文，可寫e-mail向版主索取)：
為提升公費醫師人力運用的彈性、減少公費醫師單獨於偏遠地區執業面臨的困難及維持公費醫師臨床專業的技能，有關公費醫師下鄉分發方式，將配合醫院評鑑制度調整，規劃由醫學中心派往支援之偏遠地區醫療機構服務，並同意公費醫師於服務期間得返回醫學中心持續精進技能，不限於 6 年內一次完成服務。

CBC(complete blood count)是複雜免疫學的綜合表現，判讀需要好的免疫學基礎，下面的病例是細菌感染CBC-DC的連續表現：
49歲女性，主訴上腹悶脹一整個晚上睡不著覺，脹到腰痠背痛，全身不舒服，表情難過，體溫37.1度。CBC-DC如下：

五十歲以上的醫師過去三十年若沒在基礎醫學上進步，登上講台教學不敢碰G protein，所以有國醫學生說三總主治知識貧乏，這不難理解，因為1970/1980年代課堂上不教G protein，畢業後即使G protein已寫進教科書，也沒時間把它弄懂。關於G protein，只要你能想到的生理反應，G protein都參與其中。在本篇文章，版主把入伍訓讓人變瘦的G protein 所傳遞的訊息整理一下。
   

今年國醫校方提前公布各系志願錄取級分與最低備號，從資料中可知校推男醫軍一階是70級分，入伍出發前個申備到132(版上有人預期126)，不難看出有3-4人報到後離開。去年學測難，男醫軍最低備號128，如果今年學測難度與去年相當，今年男醫軍可能面臨缺額。校推醫自是74英15(一篩英x3；13x3=39)，加上個申75級分與74英14，估計今年74/75級分約60人來報名，入伍前全部放棄。