昨天版上最特別的留言便是「很多疾病用醫學常識看病即可」，活在這樣的臨床教學環境中，年輕時的我是絕對待不下去的！
陽明大五大六醫學生約有一半人上過我的教學門診。我會先問他們Run哪一科，如果有人Run新陳代謝科，我的第一個問題是：
1.吃過飯後，葡萄糖進入細胞需要胰島素嗎？
通常會看見大家皺起眉頭。我的答案是，不需要！
Glucose transporter 1 (GLUT-1) 於1985年被發現(版主大四時)，其Isoforms與功能要等到2000年以後才釐清。飯後葡萄糖進入細胞不需要胰島素，這顛覆許多老醫師的觀念，事實上，飯後血糖高時，葡萄糖可經由GLUT-1/GLUT-2/GLUT-3直接進入全身細胞，尤其是紅血球與腦神經細胞，不需要胰島素就能獲得葡萄糖。
2.那胰島素做甚麼用？
胰島素可快速將葡萄糖經由GLUT-4送進骨骼肌與脂肪組織，在骨骼肌細胞合成肝醣，在脂肪組織轉變成脂肪酸。胰島素還可抑制脂肪水解，這才是重點。
3.人體可以多久沒有胰島素？
1-3個月，因人而異。臨床可見病人不知自己罹患第一型糖尿病已三個月，因有症狀來門診，最輕微的症狀是體重三個月掉15公斤，而且還是同事告訴他 "你瘦太多，要不要去看醫生"。
缺乏胰島素並非細胞得不到葡萄糖，你測病人血糖都>500 mg/dL，葡萄糖很容易就經由Glucose transporter進入細胞。缺乏胰島素，最大的問題是脂肪水解沒有了胰島素的抑制，脂肪組織Lipase(ATGL,adipose triglyceride lipase)「持續活化」造成脂肪酸不斷從脂肪組織釋出，引起「慢性的」脂肪酸過度氧化產生過多的酮體(Ketone body)，而胰島素可促進酮體的清除(再利用)，胰島素缺乏會加速酮體累積。
4.缺乏胰島素會出現甚麼問題？
有些人發現自己體重莫名其妙減輕十幾公斤，沒有任何不舒服，甚至沒有口渴多尿的症狀。有些人會出現倦怠，以為是感冒，但主因是酮體(酮酸)引發的代謝性酸中毒，若沒測血糖當感冒醫會誤診。有些人是代謝性酸中毒或高血糖/高滲透(Hyperosmolar hyperglycemic state)造成昏迷直接被送至急診室。
3.人體真的可以三個月沒有胰島素嗎？
每個第一型糖尿病發病前對Hyperosmolar hyperglycemic state(HHS)的耐受度及Ketone body的清除率差異很大，對HHS耐受度高，及對Ketone body清除快的人，除了體重減輕之外，初期可能沒有甚麼不舒服。
所以說，病人體重減經，不要忘記測血糖；病人感冒來看你，不要傻傻跟著病人說感冒。
版主畢業兩年後即擺脫軍醫的束縛，不上莒光日，除了給學生上課之外，其它事一律不管(考績隨你打)，專心兼差賺錢(跟普醫一樣)，短短四年累積千萬資產。退伍後出國讀書(跟普醫一樣)，只花11年便拿到PhD，專科，次專科，主治，副教授。
軍費生每天要為假成績、假考績煩惱，下部隊三年當飯桶，訓額短缺50名，臨床訓練被延遲五六年，又學不到東西(老軍醫會教你，很多疾病用醫學常識看病即可)，這種身心的折磨及金錢的損失，合計高達台幣1000萬。若能拼上普大醫牙，等於淨賺1000萬。替父母親省錢來當軍醫，等於把1000萬仍進水裡。
版主畢業兩年後即擺脫軍醫的束縛，不上莒光日，除了給學生上課之外，其它事一律不管(考績隨你打)，專心兼差賺錢(跟普醫一樣)，短短四年累積千萬資產。退伍後出國讀書(跟普醫一樣)，只花11年便拿到PhD，專科，次專科，主治，副教授。 軍費生每天要為假成績、假考績煩惱，下部隊三年當飯桶，訓額短缺50名，臨床訓練被延遲五六年，又學不到東西(老軍醫會教你，很多疾病用醫學常識看病即可)，這種身心的折磨及金錢的損失，合計高達台幣1000萬。若能拼上普大醫牙，等於淨賺1000萬。替父母親省錢來當軍醫，等於把1000萬仍進水裡。
一千萬 ? 這是版主自己編的 ! 不要誤導考生，版主之前寫的才是真的 : 不管你讀普大醫牙或國防醫牙，未來會怎樣都不是現在能預測的；畢業後，軍費生的名次與分發也絕對無法預知每個人未來的發展。人生的變數實在太多了，患得患失不如做好現在。【版主可以確定的是，你們的將來，若好一定會非常好，若不好也不會比唸普大醫牙差】 ! 版主在三總、長庚、榮總都待過，經歷三十多年的看法是，軍費生、自費生、代訓生三者出路差別不大，平均而言，軍費生最終所得略勝一籌。 代訓生下榮院，有點像軍費生的下部隊，不僅軍醫系統有此制度，退輔系統的醫院也如此。自費生雖無下榮院的限制，但若想 (或有機會) 在榮總升主治，主任通常會安排你到與榮總合作的醫院待若干年。台大要升主治前，必須接受指派下放至分院 2~n 年；長庚不用說，最壞的打算是下放到廈門 !
一千萬 , 千真萬確, 版主算給你看, 每月兼差所得最少15萬, 最高可達20萬. 版主民國80年七月開始兼差, 民國85年八月出國, 你算算看有沒有1000萬. 下面才是真的: 107年以前入學的軍費生, 畢業一年後退場很容易, 不扣照, 賠1倍, 退伍後輕鬆賺回1000萬 . 軍費生每天要為假成績、假考績煩惱，下部隊三年當飯桶，訓額短缺50名，臨床訓練被延遲五六年，又學不到東西(老軍醫會教你，很多疾病用醫學常識看病即可)，這種身心的折磨及金錢的損失，合計高達台幣1000萬。若能拼上普大醫牙，等於淨賺1000萬。替父母親省錢來當軍醫，等於把1000萬仍進水裡。
二樓總是拿版主「以前」的文章來貼 真是不懂有什麼企圖。 版主最大的優點是會跟著實際情形審時度勢，修正意見並給予考試最真切的建議，如果不懂還是閉上嘴巴以勉誤人子弟。來念自費想簽下去再簽，一開始就簽，只能說太衝動。
107年以前入學的軍費生, 畢業一年後退場很容易, 不扣照, 賠1倍, 退伍後輕鬆賺回1000萬？ 版主說的很輕鬆 ，退場很容易 ？賺1000萬很容易 ？ 假設政府沒有通過退場機制 ，試問版主如何對107年以前看版主文章入學的軍費生交代 ？ 版主反反覆覆的文章，以前寫那些文章是想要害高中生嗎 ？ 107年之前入學的軍費生如今看版主文章 ，傻眼 ，被版主玩弄。
1. 退場機制已經立法完成, 107年以前入學的軍費生的入學契約寫得很清楚, 賠1倍. 依據行政程序法, 軍醫局若要更改契約, 必先賠償軍費生的損失, 但這比登天還難. 2. 普醫好好讀, 次專結束後, 拿到講師證書, 薪水25萬起跳, 版主算給你看 25 x 12 (月) x 5 (軍費生耽誤的時間) = 1500萬
上面回覆第二點為何以前文章不寫清楚 ？ 上面回覆第二點為何以前文章不寫清楚 ？ 上面回覆第二點為何以前文章不寫清楚 ？
版主要你讀原文書, 你讀了多少? 如果你熟讀生化 免疫 神經 病理 生理 藥理 原文書, 並熟悉統計學的電腦運算, 退場後一定能大展鴻圖, 痛宰普醫.
版主偏頗的言論 看看笑笑即可
哪一點偏頗？
原來如此，兼職最高一個月有二十萬，但是依板主自己從前的文章說其實軍醫也沒有比較差。 https://wleemc.pixnet.net/blog/post/99483637-%E8%AB%87%E8%AB%87%E5%94%B8%E5%9C%8B%E9%98%B2%E9%86%AB%E5%AD%B8%E7%B3%BB%E7%9A%84%E7%BC%BA%E9%BB%9E
若沒有版主的灑脫、耐力與實力，跳進軍醫的糞坑保證會後悔。 有趣的是，民國83年10月的某一天，某人居然跑來問我要不要升少校，當場被我拒絕。
板主可能沒有看清楚自己從前所寫文章的內容，板主說軍醫住院醫生都可以一個月拿到二十萬。
無所求，才能賺更多。
版主說得對，誰不愛錢 ? 看倌看清楚了，版主今生最大的錯誤就是拒絕升少校，否則現在就可跟老軍醫們吃香喝辣了 ! 另外就是跟錯人，沒能回母校升正教授，就酸葡萄的心態作祟，也是因為他在經營網誌要流量，就如八點檔一樣拼命灑狗血，來製造高瀏覽率賺廣告費，就喪心病狂地往母校潑糞 ! ，這也是樓上說的，審時度勢啦 !
軍費生每天要為假成績、假考績煩惱，下部隊三年當飯桶，訓額短缺50名，臨床訓練被延遲五六年，又學不到東西(老軍醫會教你，很多疾病用醫學常識看病即可)，這種身心的折磨及金錢的損失，合計高達台幣1000萬。若能拼上普大醫牙，等於淨賺1000萬。替父母親省錢來當軍醫，等於把1000萬仍進水裡。
樓上不懂閉嘴 軍醫吃香喝辣？ 你問問躲在分院回不來的西北風好不好喝？ 軍醫總薪資輸普醫 別在騙了！
請問教授： Harrison在sickle cell syndrome的治療有一段描述： Pneumococcal and Haemophilus influenzae vaccines are less effective in splenectomized individuals. Thus, patients with sickle cell anemia should be vaccinated early in life. 想請問為何脾臟切除後，再用這兩種vaccine效果會比較差？ 這兩種vaccine剛好都是capsule polysaccharide-protein conjugate的成分，跟這個有關係嗎？ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5328222/ 這一篇當中也有類似的描述： Ideally patients should receive pneumococcal vaccine from 4 to 6 weeks before elective splenectomy or initiation of chemotherapy or radiotherapy. If it is not possible, vaccination should be administered at least 2 weeks pre-operatively in elective cases or at least 2 weeks post-operatively in emergency cases. 謝謝教授！
Capsule polysaccharide 只會誘導B cell immunity，不會誘導T cell immunity。沒有Th2 cell 及 Tfh cell 幫忙，B cell 只能以量取勝，切除脾臟後，B cell的儲存地只剩淋巴結，疫苗效果當然比較差。
血糖高於500mg/dl，還是要控制啊，送急診啊，版主怎麼可以說三個月不需要胰島素控制，文章第三段和第四段內容互相矛盾，除非這個病人是在非洲或是落後國家地區，否則在台灣沒有一位醫師敢放任病人血糖高而不處理，一般來說基層診所醫師遇到高血糖＞500mg/dL,也就是扎手指的血糖機數字呈現Hi，幾乎都是轉診，不會放在診所而不管，另外就是吃口服降血糖藥物，HbA1c仍然超過10，一般也是轉到醫院给新陳代謝科醫師去控制.不會抓在手𥚃而不放.
病人說他三個月體重減輕15公斤，我替他測血糖，大概只有你會看錯。
樓上#10 請你看清楚再來發飆，老軍醫吃香喝辣是版主寫的 (老軍醫把經費挪入自己口袋)，你是否畢業時如版主寫的，沒做假成績，所以沒留在內湖而是躲在分院 ? 普醫也是大部分都躲在分院，如版主寫的人家軍醫住院醫師月薪都可到 20 萬，那普醫只領 10 來萬也躲分院，是喝東南風 ? 別再抱怨了 !
沒真實待過三總臨床的可以不要出來鬼扯嗎 版主說的沒錯啊 常常病人一進來就狂帶套餐 甚至有時候還違反基本醫學常識 反正交班怎麼說就怎麼點 不要問為什麼
當年還有更離譜的事, 三總把軍人的醫療經費拿去買設備給民眾病人用, 軍人抽血的檢驗數據都是Intern 不用儀器 "徒手" 做出來的. 檢驗數據完全不可信, 軍人病房照樣開, 刀也照樣開, 很神奇吧! 醫死了就算為國捐軀.
版主 北榮的內科R跟三總內科R差在哪邊？
北榮選次專很自由, 只要動機強, 次專結束一定能拿到陽交部定講師
版主請教：「動機強」指的是什麼呢？確切是幾個幾分以上的paper？
發表文章變數很大, 通常IF 2分是一個門檻, 5分是另一個門檻. 講師通常是2-3分一篇, 2分以下可能要兩篇.
可以請問 代訓下鄉完 為何會比自費生更難回榮總? 不是還有待在分院的資歷嗎
下鄉癡癡等是不可能回榮總升主治的，兩年你又做了甚麼讓別人非升你不可才是重點。
樓上稱代訓生下榮院有如軍費生下部隊，這種比擬有失公允，要說自代公皆要下部隊一年，又稱自費生不會去榮院，有空到榮院或署立醫院去看履歷，不談榮院待遇了，其實各費別都不錯只是要對醫學有興趣，三總及國醫教官品職學能要提升，不可有偏差概念
只是要對醫學有真正的興趣，絕對不能選軍費生，否則100%會後悔。 1. 自費生及代訓生不必製造假成績及假考績，可以專心拼真實力。 2. 自費生及代訓生沒有訓額不足的問題，PGY1/2-專科-次專訓練可一氣呵成。 3. 自費生及代訓生選科彈性大，即使最後選擇內/外科，也不會被強迫去做沒興趣的次專。 4. 若想賺錢，軍費生遠遠落後公費生，公費生賺錢方式很多，版主都說過了，部立金門醫院只要有次專，起薪25萬，若好好經營公立診所，薪水也傲視軍費生。 5. 只要到北榮內科接受完整的訓練，有企圖心的人絕對可在七年之內拿到陽交部定講師證書。軍費生下部隊只能當飯桶，代訓生下榮院是當主治，還能承接榮總教授的臨床資料寫Paper。代訓生下榮院兩年即可自謀發展，月薪>30萬不難。 -------------- 軍費生每天要為假成績、假考績煩惱，下部隊三年當飯桶，訓額短缺50名，臨床訓練被延遲五六年，又學不到東西(老軍醫會教你，很多疾病用醫學常識看病即可)，這種身心的折磨及金錢的損失，合計高達台幣1000萬。若能拼上普大醫牙，等於淨賺1000萬。替父母親省錢來當軍醫，等於把1000萬仍進水裡。
樓上看清楚，人家是引用版主之前寫的文章，說代訓下榮院如軍費下部隊，所以版主有失公允 ?! 代訓一定要去榮院，台大也要去分院蹲，即使你有做了甚麼，若沒有 background 及 cash 也很難回總院，若志只在系統內服務即可，倒不如選軍費，從大一開始努力畢業前 1/3 可留內湖，身在醫學中心要升主治應該較容易。
聽你鬼扯! 軍費生每天要為假成績、假考績煩惱，下部隊三年當飯桶，訓額短缺50名，臨床訓練被延遲五六年，又學不到東西(老軍醫會教你，很多疾病用醫學常識看病即可)，這種身心的折磨及金錢的損失，合計高達台幣1000萬。若能拼上普大醫牙，等於淨賺1000萬。替父母親省錢來當軍醫，等於把1000萬仍進水裡。 軍費生從大一開始就要努力製造假成績，畢業前 1/3 可留三總，如果不會製造假考績，可能一輩子待在分院。
我只好奇為何有辦法直接篤定說出“很多疾病用基本醫學常識來看即可”這句話的人就是軍醫？這不是很明顯要扣帽子給軍醫嗎
軍醫的主治根本不會教學, 尤其掛星星的上課內容根本是垃圾.
某樓提到說在躲在分院回不來，我倒是聽學長說許多醫師反而待久不想回來或甚至自願請調分院的呢！原因是什麼問問普醫的醫師得到的答案也差不多呦
沒有軍費生想待在分院, 但許多代訓生下分院就不想回來.
DM type I真的可以三個月不用胰島素？
正確的說法是, 病人不知道自己罹患Type 1 DM 已三個月, 因有症狀來門診, 最輕微的症狀是體重三個月掉15公斤, 而且還是同事告訴他 "你瘦太多, 要不要去看醫生". 每個Type 1 DM 發病前對Hyperosmolar hyperglycemic state (HHS) 的耐受度 及 Ketone body的清除率差異很大, 對HHS耐受度高, 及對Ketone body清除快的人, 除了體重減輕之外, 初期可能沒有甚麼不舒服.
所以版主還是沒有回答到為什麼說那句話的人一定是軍醫阿...
如果軍醫懂得珍惜醫學知識, 軍費生就不會有訓額短缺的問題了.
請教版主 代訓生雖然選科相對自由 但聽說好像也不是任由自己選耶 軍費生都要在在校時拼成績才能選好科 那代訓的話也是一樣嗎？還是競爭沒那麼激烈
代訓生招生的目的是補充榮院的內外科系醫師人力(尤其是內科), 對內外科系沒興趣就不要選代訓生. 代訓生只要選內外科系的專科/次專, 選科及臨床訓練完勝軍費生, 不必製造假成績, 畢業後也不必製造假考績, 下鄉兩年後, 若實力夠強(大ㄧ就要開始培養真實力, 15年後見真章), 回榮總升主治不是問題, 人生是光明的.
上次筆者曾提輔導會醫院不論不分科或住院醫師皆用考試，完成不分科後想到輔導會醫院继續住院醫師訓練就須注意醫中各科招聘資訊，有些科自，公皆招聘，但有些會刊出只招公或自，代與公皆稱為公，以前代到醫院即不須下部隊，但今日已取消，不分科結束皆須去當軍人，但入伍訓可依比率扣減
你寫得語無倫次。
爬免疫文時，瞥見本文 小弟二十年前入伍新兵訓練期間，有一晚在團体時間在中山室寫信休息之類，突感發燒頭昏，終於忍不住跟個性比較溫和的排長說，想看醫生拿藥，排長量我體溫38度，說這還好呀，軍醫新來的他不會看病，看也沒用。 這....我一臉疑惑，就多喝水，當晚睡覺是一下熱到發汗要死，之後又全身發冷到不行，折騰幾小時回暖, 隔天早上就突然好了，全連看其他人也沒此症狀，不知道是不是得了瘧疾，從沒有這症狀。 目前軍中醫生，有沒有進步些，當時排長都沒信心，哈哈
部隊裡面擺個醫官，除了誤診外，完全沒有功能。