人生沒有用不到的經歷

今天在 Facebook 上看到一個病例，一位老先生肚子不舒服被送到急診室，胸部X光在橫膈下看到 free air，診斷應是胃或十二指腸穿孔。會診一般外科 (GS)，GS醫師要求做電腦斷層，恰巧醫院電腦斷層機器正在保養，老先生的意識似有點嗜睡，此時抗生素已用上，病人等著做電腦斷層。

   
這位榮民病人第一次來我門診是因腹脹，而且是很脹、很脹，腹部X光片顯示大腸內有「異常多的氣體」。為了腹脹，他跑了好多家診所及醫院，吃了藥都沒效，折騰了一年多。在榮總看過幾次，大腸鏡也做過了，沒發現甚麼病灶。

昨天在 Facebook 看到一個 Paraneoplastic syndrome 的病例，讓我想起當總醫師時所遇過的幾個癌末病人。有一回週一早上查房前，聽到一位病人正在哀號，叫聲十分淒厲。病人仍然清醒但對外界已經全然陌生，那是一種不自主的放聲喊叫，可以想見同室及隔壁的病友心裡有多不舒服。

今天中午吃飯時跟同事聊天，談到我給某位病人開的電腦斷層檢查 (他仍嫌我開太多)。那位病人因為經常性腹痛到榮總門診，好不容易到榮總來，前一位醫師安排了一些檢查，告訴她沒問題，然後開了一些藥 ，她感覺被打發走，不死心，下午再來找我。

來榮總九年了，遇到許多優秀的醫師，其中不乏台大畢業。有時自己覺得蠻慚愧的，要比天資，我肯定差他們一截。但當次專科訓練結束之後，他們的問題卻逐漸浮現。

為何指定我將來要做研究？難道我不做研究不行嗎？不做研究難道就沒有其他的路嗎？

上週神經內科轉一個病人到我的門診，一位年近五十的兒子推著年近八十的媽媽進來。媽媽有榮民身份，想必是先生過逝，妻子繼承先生的榮民身份。跟病人及家屬打個招呼後，我點進神經內科的病歷，看了幾行，發覺被陷害了：糖尿病、中風、腹脹食慾差、有點輕微的發燒。神經內科開了例行用藥就把病人轉來，這樣做似乎有點不負責任，尤其是把發燒的病人轉給不熟病況的醫師。

在 Facebook 看到下面的醫療糾紛，我認為可以避免，關鍵在於醫師是否誠懇面對過失。病患術後發生膽汁滲漏，外科醫師要有警覺，膽汁滲漏非同小可，第一時間要誠實面對手術中的失誤，並向家屬解釋再次手術修復膽管的可能性。

下面的醫療糾紛不斷在急診室發生，那麼簡單的病，為何診斷不出來？我的看法，套一句今年大學指考的作文題目，醫學的書唸得不夠「寬與深」。當你曉得醫學「寬與深」的道理時，你的臨床判斷就不會出現固執的主觀。

病毒引起的呼吸道感染免疫反應與 B 型肝炎類似 http://www.wretch.cc/blog/wleemc/10274356 ，

病毒突破 Innate immunity 之後進入呼吸道上皮細胞繁殖，呼吸道上皮細胞會將病毒的蛋白胜肽以MHC-I (不是 MHC-II) 表現於細胞膜上。CTL (cytotoxic T lymphocyte) 發現之後會引起免疫反應，主要是活化產生干擾素 (IFN-a, IFN-b)，干擾素作用於呼吸道上皮細胞會使細胞產生 ribonuclease 去切割病毒核酸，以清除細胞內之病毒，達成局部的控制。

呼吸道感染不是大病，致病原因的診斷不難，但需要分子生物學的技術。因診斷試劑的品管不易控制，再加以呼吸道感染多半可自癒，分子生物學的診斷價值迄今仍有待商榷，所以醫師的診斷都靠主觀的經驗，沒有實驗室的客觀數據去證實是甚麼樣的細菌或甚麼樣的病毒感染。

我的學生換了一台 Notebook 時，我問他：「你上一台 Notebook 用了多久？」

我的兩個女兒要打疫苗時，小兒科醫師問及肺炎鏈球菌疫苗，我馬上拒絕，不是因為要花一萬多塊錢，而是因為我懂免疫學，不只是懂，而且懂得很透徹。然而，我老婆卻為這事說我小氣，連小孩打疫苗的錢都要省。當然，我所堅持的事，她怎麼說都沒用的。小氣就小氣唄！

今天做超音波時遇到一個病例，申請單上有幾個英文字特別吸引我，「Cryptococcal meningitis (新型隱球菌腦膜炎)」、「Kidney transplantation (腎臟移植)」。我問他腎臟怎會壞掉？一個悲慘的故事從他國三畢業旅行開始！

金門馬山觀測站---天下第一哨

醫師選科有點像在選未來的病人，我不太喜歡看感冒、咳嗽之類的病，所以基本上不會選胸腔內科與耳鼻喉科。對於年輕人的感冒，往往「不治療就是最好的治療」，有效的藥只有兩種，一是退燒 (止痛) 藥，二是抗生素 (懷疑有細菌感染時)；第三種藥方就是多睡覺。所以，60 歲以下的人感冒只有一種藥有效，那就是退燒藥 (兼止全身酸痛)。除此之外，若有嚴重的流鼻水就開點抗組織胺 (anti-histamine)。你看治療很簡單，但我不太喜歡治這樣的病，因為每次開處方都會違背自己的醫學知識，開一些  "治咳嗽" 的藥，而我認為它們根本沒效。

私人醫院 (不單是下面的長庚醫院) 的主治醫師是醫院的「個體戶」，醫院視主治醫師為可合可離的伙伴，沒來看診、查房、開刀、做檢查，薪水是零！剛考過次專科的新聘主治醫師經驗不足，私人的醫學中心多半會請那些主治醫師去做住院醫師的雜事，除非你咬牙切齒忍幾年取得教育部講師以上的證書，否則發一頓脾氣之後就會選擇離開。國防醫學系的自費生學弟妹要有警覺，十年後的醫學之路沒那麼容易，好好充實自己，在公立醫學中心站穩腳步才是上策。 私人醫院有業績的壓力，久而久之，你慢慢會喪失診斷與治療的基本原則。

上個月發生一件實習醫師疑似過勞致死的案子， 詳見下面的新聞。
http://www.ner.gov.tw/index.php?act=culnews&code=print&ids=122858

兩週前有一位病人到我門診來，他的問題不難：上腹不適半年，在 XX 醫院做過胃鏡，有潰瘍，服用過 PPI (Nexium) 但沒效，現在吃一點東西就會感覺腹脹。我一聽，二話不說就排了電腦斷層。他回診時，我盯著電腦銀幕看報告，他跟我說：「前兩天又去 XX 醫院做一次胃鏡，醫生說我的潰瘍已經好了。」

以前在三總實習時，每天要去追一大堆檢驗報告，所以 Intern 多半會穿球鞋上班，我當然也不例外。SMA 是內科新病人要追的最重要的檢查報告。Intern 對 SMA 多半不甚了解，因此畢業後做了外科常會忘記它。SMA 是Sequential Multiple Analysis 的縮寫，有時後面加一個 Computer，縮寫就成 SMAC。