人生沒有用不到的經歷

以前在三總實習時，每天要去追一大堆檢驗報告，所以 Intern 多半會穿球鞋上班，我當然也不例外。SMA 是內科新病人要追的最重要的檢查報告。Intern 對 SMA 多半不甚了解，因此畢業後做了外科常會忘記它。SMA 是Sequential Multiple Analysis 的縮寫，有時後面加一個 Computer，縮寫就成 SMAC。

早期的 SMA 有 12 項生化檢查，許多我這個年代的 Intern 看了不少 SMA 的正常值，覺得 SMA 抽了也白抽，大半是一些正常的數據，好像不抽病人也沒怎樣。下面是一個外科的例子，健保局為了省錢，弄了一個 Case payment 的東西，開一個局部的手術給一定額的錢 (一個小餅)，醫院為治療這病人多花的錢，全部從這定額的錢吸收 (小餅被咬了一口)。

有一回去看會診，一位 60 多歲的病人住院換人工關節 (局部手術)，手術後昏迷不醒，抽血才知血氨 (NH3) 很高。手術前的生化檢查只抽了肝、腎功能，數值是正常的。病人手術前自述是個健康的人，沒有吃任何慢性病的藥。手術後又抽了一次肝功能 (AST，ALT)，還是正常，因為血氨很高，所以會診肝膽腸胃科。

看了昏迷的病人之後，我去推超音坡機器來，隨便掃一下答案就出來了，這是一個肝硬化的病人。我建議檢查 B、C 型肝炎及肝臟的其他生化檢查。最後的結果是 C 型肝炎造成的肝硬化，病人及其家屬完全不知道。

肝硬化的病人，表面上的肝功能 (AST，ALT) 及黃疸指數 (Total Bilirubin) 可能會正常，CBC (WBC, RBC, Platelet) 與 PT (Prothrombin time) 也可能正常。上述的病人手術後血中 Albumin (白蛋白) 小於 2.5 gm/dl，代表手術前肝臟製造蛋白質已達臨界的困難，這是一個手術 (麻醉) 的禁忌 (Contra-indication)，也許手術前點了SMA，這項手術就不會進行！Case payment 讓外科醫師跳進一個致命的陷阱。