人生沒有用不到的經歷

版上最常詢問的醫療問題是「腹脹」，病人通常吃遍所有胃腸藥都沒效，於是上網搜尋到這個網誌。

長期腹脹，X光、抽血、驗尿都正常，胃鏡、腸鏡、超音波也正常，吃遍所有胃腸藥都沒效，最後連電腦斷層都做了，還是找不到腹脹的病因，怎麼辦？我通常會朝兩個方向著手：
1. 慢性結腸憩室炎
2. 共生菌入侵引起的免疫反應
下面有三個真實的案例：
這位女性病患第一次來我門診是2014年5月，當時她86歲，主訴腹脹好幾年，一直都忍著，第一次門診當天做了抽血、X光、超音波，完全正常。由於年紀大了，她也不想做胃鏡及腸鏡。她有便祕，於是我只開了軟便藥給她，加上益生菌，先吃一週看看。如果她有回診說沒效，我會考慮試試抗生素來治療慢性結腸憩室炎，因劑量有點高(Augmentin 1 gm BID)，第一次門診我通常不輕易開，但如果年紀輕一點，五六十歲，長期腹脹，病人曾到多家醫院看過病，一切檢查都正常，我會冒著被健保剔退的風險，大膽嘗試抗生素，病人常會有驚喜的反應，Augmentin 一顆 1 gm 劑量夠大，成人1 gm BID，對慢性結腸憩室炎效果非常好。

2016年4月，上述病患88歲，因右側鼠蹊部疼痛，家屬以為是疝氣，於是帶她去一般外科門診，外科醫師認為不是鼠蹊部疝氣，又因她年紀大，疼痛從鼠蹊部延伸至右下腹，疑似闌尾炎，於是把她轉到急診室。急診室的KUB如下：
 
有經驗的急診科醫師一眼便看出問題(橫膈下方有Free air)，如果沒看出來，抽血結果會引導急診醫師排電腦斷層：
 
WBC 15400, Seg 88.4%

 
電腦斷層影像顯示在肝臟上方有大量Free air，代表胃或腸道有破裂，手術後發現是乙狀結腸憩室炎破裂。手術切除乙狀結腸，並做了人工肛門，五個月後人工肛門接回直腸。

這病人的乙狀結腸憩室炎可能存在五六年以上，老年人對腸道慢性發炎的敏感度較低，容忍度高，結腸憩室炎破掉了才發病，她在急診室的體溫是36.7度。下圖顯示結腸憩室的結構：

 
結腸憩室是上圖的英文 Diverticulum。

另一病例是71歲男性，主訴是右上腹痛(延伸至背部)兩天，體溫39度，腹部X光看不出問題，CBC-DC及Urine routine疑似腎結石引起的疼痛。
 
WBC 15300, Seg 92.5%; CRP 10.46 mg/dL

 

當時病房沒床，病人不願去急診室等床，於是我開了Augmentin 1 gm BID給他，請他隔天來做超音波。超音波沒看到腎結石(也沒膽結石)，看起來沒有肝膽胰腎的問題，吃過三次Augmentin後，他覺得症狀有改善，服藥一週後抽血結果如下：。
 
CRP 7.13 mg/dL
看這抽血結果，服藥一週後CRP仍高，但病人症狀明顯改善，我已經在懷疑他的病是較嚴重的結腸憩室炎，於是又開一週Augmentin給他。服藥兩週後抽血結果如下：
 
CRP 15.04 mg/dL
CRP不降反升，雖然他的症狀已經消失，但我的心毛起來了，於是替他排了電腦斷層。
 
黃箭頭顯示結腸憩室炎破裂後在局部形成膿瘍，口服抗生素治療後纖維結締組織增生的影像。病人最後的CBC-DC如下：
 
CRP 0.36 mg/dL

老年人的慢性結腸憩室炎症狀可能很輕微，只有可以忍受的腹脹，如上述88歲的女性，也可能完全沒有症狀，如上述71歲男性，等到發病時已經破裂。

下面一個病例是50歲女性，今年七月在大陸出現下腹悶脹的症狀，忍了兩個月到九月初回台灣看婦產科，婦產科醫師診斷是骨盆腔炎症，於是開了一週抗生素給她，吃完後沒效又開了一週還是沒效，於是婦產科醫師開了解除症狀的藥給她，十月初她又去看婦產科，也許婦產科醫師認為她的骨盆腔炎症比較難治，又開一週抗生素給她但還是沒效，於是10月25日把她轉到胃腸科。她在2016年做過胃鏡及大腸鏡，今年九月及十月在腹產科照過腹部X光、抽血、驗尿都沒問題，胃腸科門診的腹部超音波也沒問題。當時我猜她可能是共生菌入侵引起腸道免疫活性提高而造成慢性腸炎，於是開了Asacol 800 mg TID 一週給她，回診時見她一臉驚喜，Asacol吃一天症狀明顯改善，吃到第三天症狀完全消失。
下面兩張圖是我對這種慢性腸炎的解釋：
 
正常情況下腸道共生菌入侵會被免疫系統阻絕，主角是TH-17 cell，它被Dendritic cell分泌的Cytokines (IL-23, IL-1b, IL-6, TGF-b)誘導分化出來。TH-17 cell分泌IL-17，它可吸引免疫細胞如Neutrophil及Monocyte過來阻擋共生菌入侵。TH-17 cell也分泌IL-22，促使上皮細胞分泌抗菌蛋白(Reg, S100, LCN2, Defensin)。如上圖，一個低度免疫反應的循環不斷分泌腸道可容忍的   Cytokines，量不多。

 
當共生菌中的致病菌增多時，尤其是那些Urease-positive的致病菌如Proteus vulgaris及Klebsiella pneumoniae，TH-17 cell無法應付共生菌入侵，Adaptive immunity(TH-1/TH-2)會逐漸啟動，由於腸道免疫反應熱度提升，病人會出現腹部悶脹，但由於TH-1/TH-2 immunity只微量提升，因此所有的檢驗及檢查都可能正常。如上圖，上皮細胞所覆蓋的NH3也促使TH-1/TH-2 immunity誘發出來。