人生沒有用不到的經歷

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你看到甚麼？會想到甚麼？
病人的右半邊腸氣明顯，呈現一團一團黑色，左半邊呈現一片霧白，代表水多。一半黑一半白，白色那邊大小腸裡面充滿液體。這是一位39歲男性，常有上腹悶脹，吃PPI沒效，做過胃鏡，沒有幽門桿菌，在其它醫院看過病，做過腹部超音有膽結石，都建議他有痛再處理。

「上腹悶脹」常困擾許多人，大部分都可以解決，有的病人會一波三折，確診常要花上好幾個月。上述病人說他有膽結石，於是我親自替他做超音波，結果如下：


箭頭是膽囊邊緣，膽囊內有許多石頭(白色一串至少20顆)，膽囊內被發炎物質填充，撐住結石，因此結石不會沉降下來，而是浮在膽囊的發炎物質內。這是一個慢性發炎的膽囊，已喪失貯存膽汁的功能，膽囊壁邊緣有點模糊，顯示可能與肝臟有沾黏。肝膽的相對結構如下圖：

   

請注意Cystic duct及Common bile duct的位置。

我認為他的上腹悶脹是因慢性膽囊炎引起，建議他把膽囊切除，並向他預測：石頭超過30顆，且可能與肝臟有沾黏，如果不切除，沾黏將越來越嚴重，現在開，仍可用腹腔鏡，拖久等到疼痛發作，沾黏太嚴重可能就要剖腹。他同意切除膽囊，我替他先驗CBC及生化(AST、ALT、ALP、GGT)，全都正常，於是他去找外科醫師安排手術。

他的腹腔鏡手術因沾黏，手術時間比一般延長一個多小時，整個過程還算順利。出院十天後，9/22下午5:00左右，他突然覺得上腹痛，疼痛延伸到背部，且越來越痛--劇痛，晚上11:00他掛急診，KUB如上面第一張圖，一半有氣是黑色，一半多水是白色。一看到這種片子，多半是膽結石卡在 Ampulla vater (總膽管在十二指腸的開口處)，造成十二指腸痙攣，近端小腸蠕動加快(因疼痛而劇烈震盪)，升結腸將液態糞便趕至橫結腸，因此右半邊腸氣明顯 (黑的)，左半邊大腸充滿液態糞便 (白的)。

在急診室打過止痛針後，疼痛暫時解除，抽血結果十分驚人：
 

急診醫師懷疑膽汁外漏，立刻安排電腦斷層，結果一切正常。因為ALT及GGT破千，且有輕微黃疸(T. BILI : 2.54)，他以診斷急性肝炎住院。住院後，他完全沒有症狀，隔天ALT及GGT降至一千以下，住院兩天後出院。
  

9/29的抽血結果如下：
 

這是個特殊的病例，因膽結石超過40顆，且有慢性發炎造成的沾黏，腹腔鏡手術會有一點阻礙，外科醫師在尋找Cystic duct時有翻弄沾黏的膽囊，一顆石頭在Cystic duct被截斷前掉進總膽管(Common bile duct)，十天後卡在Ampulla vater，如下圖：

 
黑色的石頭卡在Ampulla vater(示意圖)，病人打止痛針(Buscopan + Ketoprofen)後，Ampulla vater鬆開，石頭掉進十二指腸。如果石頭太大掉不出來，就要用內視鏡把Ampulla vater撐開讓石頭掉出來。

類似的KUB(一邊黑，一邊白)，版主以前曾寫過兩個病例：
http://wleemc.pixnet.net/blog/post/101222773