人生沒有用不到的經歷

新冠疫苗(BNT、Moderna、AZ、高端)Native spike protein已知的致癌機轉有二：
1. 促成Cell-cell fusion
2. 抑制p53及BRCA1的DNA修補功能

下面的病例解釋Spike protein致癌的Second hit。
https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fmed.2021.798095/full
66歲男性，比利時人，今年三月、四月打了兩劑BNT疫苗，九月一日出現頸部淋巴結腫大，病理切片診斷為Angioimmunoblastic T cell lymphoma。

他的First hit原本就存在，如本文中的DNMT3A基因會隨年紀而自然突變，使Anti-apoptotic(生) > Pro-apoptotic(死)，但這並不足以使突變的T cell癌化，只會使突變的T cell壽命延長，如大腸瘜肉即是上皮細胞壽命延長造成的隆起。

 
圖一：大腸上皮細胞自然突變後，壽命延長(正常5天更新一次)，於是長出一個隆起的瘜肉。

如下圖，當Anti-apoptotic > Pro-apoptotic，原本該死的T cell就賴著不死，你可以想像如果你因病毒感染而導致喉嚨腫起來，當病毒被免疫系統清除後，T cell與B cell賴著不死將會是甚麼結果？----喉嚨持續腫脹！
  
圖二：細胞的生與死由Anti-apoptotic(生)與Pro-apoptoitc(死) protein調控，剛分化出來的細胞：Anti-apoptotic > Pro-apoptotic；衰老的細胞：Pro-apoptotic > Anti-apoptotic。細胞衰老死亡時，Pro-apoptotic effectors(上圖BAX、BAK、BOK)會在Mitochondrial outer membrane上形成Channel讓Cytochrome C釋放出來，即上圖中的MOMP(Mitochondrial outer membrane permeability)。

Anti-apoptotic上游來自Cytokine/Growth factor-Receptor-Tyrosine kinase-PI3K/Akt/mTOR signaling--->Transcriptional activation of anti-apoptotic proteins。

Pro-apoptotic上游來自p53與FoxO的Transcriptional activation of pro-apoptotic proteins。

打新冠疫苗常會引發頸部或腋下淋巴病變，若久沒消退，要小心First hit-->Second hit發生，Spike protein造成基因突變。
 
https://radiopaedia.org/cases/vaccine-induced-lymphadenopathy
圖三：Moderna疫苗引發的淋巴病變

打新冠疫苗半年內發生T cell lymphoma，Spike protein引發的突變應該是Second hit。比方說，病人的First hit可能在T cell DNMT3A基因突變，DNMT3A(DNA Methyltransferase 3 Alpha)負責DNA methylation(甲基化)。DNMT3A基因突變後，細胞所有Gene promoter DNA甲基化程度會降低，細胞所有基因的總體活性會增高，淨效應是Anti-apoptotic gene expression > Pro-apoptotic gene expression，結果Pro-apoptotic效應減弱了，原本該死的T cell就會賴著不死，但基本上這種First hit淋巴病變(Lymphadenopathy)惡性程度不高(可能在頸部摸到一個突起的淋巴結)，有時使用類固醇就能讓它們(T cell)死亡。例如感冒痊癒後有時咽喉卡卡的，用類固醇可讓賴著不死的T cell與B cell死亡。

病人打了兩劑BNT後，可能引發TET2 mutation，這是Additional first hit，致癌機轉如下圖：
 
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28691928/
圖四：FoxO1可誘導CD4⁺ T cell正常分化、生長(需Cytokine刺激)、死亡(失去Cytokine刺激，加上p53的效應)。TET2(Tet Methylcytosine Dioxygenase 2)可去除FoxO1 promoter DNA上的甲基，促進FoxO1表現，TET2突變(失去功能)會降低FoxO1表現。FoxO1量少了，T cell分化-->生長-->死亡就不正常了，DNMT3A + TET2突變，T cell壽命變得更長，於是就在頸部長出摸得到的淋巴結。RhoA G17V mutation(病人的Second hit)，RhoA變成Oncogene(功能類似突變的Ras oncogene)，會強烈活化Akt，Akt又把少量的FoxO1磷酸化，FoxO1-P沒有Transcriptional activation的功能。正常情況下，失去Cytokine刺激的T cell，FoxO1的淨效應是抑制T cell生長，加上p53的效應，T cell會走向死亡。
 
圖五：FoxO family的多種Transcriptional activation功能。FoxO被Akt磷酸化後，會與14-3-3蛋白結合，在細胞質中被分解。

病人初期的腫瘤惡性較低，因為DNMT3A + TET2基因突變只引發低度的Oncogenic signaling，會再度穩定p53，讓p53發揮一點Pro-apoptotic effect，此時的T cell lymphoma生長較慢。

該病人在準備化療之前，打了第三劑BNT，造成淋巴瘤快速生長，如下圖：
 

圖六：病人注射第三劑BNT(22 Sept)八天後(30 Sept)的核醫射影(右)，與8 Sept(左)比較，第三劑BNT引發廣泛的Second hit，可能是RhoA G17V mutation(RhoA oncogene activation)，終於引發Oncogenic signaling transduction (PI3K/Akt/mTOR活性異常升高)，導致Anti-apoptotic protein(BCL-2，BCL-X_L，或MCL-1)大量表現。Oncogenic signaling原本可以活化p53讓細胞死亡，但此機制在缺少FoxO1的情況下無法與大量的Anti-apoptotic proteins抗衡，使原本惡性較低的淋巴瘤轉變成高惡性的淋巴瘤，腫瘤於是迅速生長。

Take-home message
癌症的形成通常有兩個步驟：
第一步：削弱p53的功能，或直接把p53突變。
第二步：Oncogene activation--如本病例中的RhoA G17V mutation。