人生沒有用不到的經歷

我頭一回感受到生理食鹽水 (0.9% NaCl) 的壓力是 I-1 在產房實習時，對象不是產婦，而是我的同學。當時我們是第四個月的實習醫師，對醫學還很愚昧，像普羅大眾一樣，以為打點滴真能退燒。那位同學感冒發燒，有人替他打上點滴，他躺在值班室休息，兩瓶生理食鹽水打完之後，他下床小解。我遇到他，他問我，他的臉看起來是不是有點腫，我說還好。他又告訴我，他的腳有點重。我們都不知道為什麼打進1000cc 的生理食鹽水，全身會腫起來，這個現象在我實習時一直都沒找到答案，也沒有人告訴我們靜脈輸液對人體的影響。

學生時期，我感覺不出「對生物而言，鹽份就是壓力」。我們正常吃飯、流汗、排尿，鹽份能在身體產生甚麼壓力。畢業後，我有一段時間常做蛋白質的純化，用高鹽將蛋白質從液相分析柱中洗出，然後再用透析法將鹽份除去。我將高鹽蛋白裝入透析袋，再把透析袋置入低鹽的緩衝液中，不到半小時，水進入透析袋，整個袋子鼓起來像球一樣。這種概念很簡單，高中就學過了，但不管是唸高中，還是讀國防，書本那樣說，考試那樣考，「膨壓」、「滲透壓」都只是抽象的概念。壓力在哪裡？我從沒感受到！

當我拿起鼓起像球一樣的透析袋時，我才真正看到「高鹽」造成的的壓力效應！大部分的醫師可能從沒感受到「滲透壓」的存在。在老國防的實驗室中，我一次又一次看到高鹽讓透析袋鼓起來，當鹽份釋出後，透析袋又扁下去；這就是滲透壓的消長，關鍵就在「鹽份」。

當我不斷把醫院實習的經驗與研究心得串連起來思考時，我發覺其實我很喜歡臨床工作，只是當時的三總沒有啟發學生的好老師。上面我同學的例子，他「躺在床上」被打進1000cc等張的生理食鹽水 (NS)，NS滲透壓與血液相同，身體一下子無法察覺多出1000cc等張的體液，就像上述實驗的透析袋鼓起來一樣，說明「鹽份就是壓力」。

我37歲那年回歸正統的內科臨床訓練，地點在長庚醫院，當時靜脈輸液的給法是D5W (5% Glucose) 與 D5S (5% Glucose + 0.9% NaCl) 每 500cc 交替給病人，實際的鹽份相當於 1/2 saline。Glucose (葡萄糖) 的滲透壓可以忽略，因為注射後會因胰島素的作用進入全身細胞。重點在那0.9% NaCl，也就是「等張的鹽」。

長庚醫院值班很辛苦，凌晨兩點以前不要想休息。有一次我拖著疲憊的身子想回宿舍洗澡，當時已經快三點了，聽到呼叫器的聲音就想把它扔掉，但我還是忍著拿起電話回病房小姐。

病房大夜的護理人員習慣把當天的IV量趕完，有一位女病人晚上醒來感覺胸悶，要小姐把IV停掉，因為病人看著點滴一滴一滴滴下來，就覺得壓力好大。

如果你是住院醫師，凌晨三點被呼叫，為的是這樣的事，---------；護士小姐擔心的問題是當天的IV量趕不完，如果病人不想打，要醫師同意。我看病人吊的是快滴完的D5S，為了趕IV，護士小姐趁病人熟睡時，連打兩瓶D5S，中間那瓶D5W 沒先給。

病人不想打就不要打，少打一瓶D5W也不會怎樣；當時真的累斃了，我沒空去想她為何不要打。事後我回想，那病人原本躺在床上睡得很熟，連打兩瓶D5S之後，1000cc 的滲透壓把她從睡夢中「壓」醒。等張溶液在睡眠靜止狀態更不易被人體察覺，於是她的體液突然多了1000cc，鹽份的壓力在她體內作祟，讓她不得安眠，醒來之後，見到點滴一滴一滴，又繼續滴進她的身體，深夜裡，一種對IV的恐懼油然而生。

只要你留心，上面的例子隨處可見，也許正是你常犯的錯誤。生理食鹽水(NS)只能用來輸血、配藥、急救，不能用來連續注射，尤其當病人熟睡時，注入NS 或D5S，就像吹氣球一樣，越吹越脹。你沒遇過，是因為恰巧沒發生過，而你可能從沒想過「鹽份就是壓力」的道理。

臨床上，成人的IV fluid 應以1/2 saline 為基礎，然後依病況調整鹽份的注射量。對於小孩子，給予的壓力要更小，兒科病房常把鹽份降成 0.33% saline 其道理在此。鹽份是壓力，未被利用的糖份是壓力，IV bottle 到注射手臂也有一個壓力差。當你開完點滴時，病人即將承受你的壓力，也許你從未察覺到！