人生沒有用不到的經歷

我當總醫師時，有一位陽明大學老師的太太經常會上腹痛，症狀嚴重時會噁心到好幾天吃不下飯，這樣的症狀好好壞壞有一年之久。有一次噁心到連喝水都想吐，透過一些關係住進榮總。在醫院待過的人都知道，病人住院時有幾項常規的檢查，其中有一項是驗尿 (Urine Routine)。我看她尿液中的紅血球是 20-30 /HPF (high power field)，這一簡單的臨床數據，暗藏著有趣的診斷，各位猜猜看，答案在下面。

上腹的問題不外乎胃、十二指腸、膽道、胰臟，但許多人的上腹不適在這些器官都找不出任何問題。小腸基本上少有疾病，大腸疾病的因素較複雜，因為腸道裡有許多細菌，腸黏膜組織的免疫系統會隨居住的環境而改變。如果上腹的問題無法從胃、十二指腸、膽道、胰臟找到答案，大腸鏡可以排除大腸的慢性發炎 (Inflammatory bowel diseases，包括 Ulcerative colitis 及 Crohn’s disease)。

到此為止，病人做過胃鏡、電腦斷層、大腸鏡，都正常；血液檢驗看不出血球、肝、腎有甚麼問題，怎麼辦？這樣的上腹不適多半與腸道免疫有關，可能是局部的 Cytokine 分泌過量。請病人慢慢來，有很多改變腸道菌種及免疫的健康藥 (食) 品可以試試：
一、表飛鳴 (Biofermin)
二、若元錠 (Wakamoto)
三、左旋精胺酸 (L-Arginine)
四、左旋麩醯胺 (L-Glutamine)
五、沙棘果油
六、不同廠牌的優酪乳

另外，小腸細菌異常滋生，也會造成上腹不適，解決的方式是使用抗生素，例如 Augmentin, Ciprofloxacin之類。要用試的，事前診斷十分困難。

有時是缺乏某種維生素，可以建議病人吃善純。另外檢查一下血中的 Vitamine B12，如果有缺，要注射補充。

上面的病例，尿液中的紅血球是 20-30 /HPF，暗示腎臟發炎 (nephritis)，我給病人檢查ANA (anti-nuclear antibody)，結果positive；接著檢查 C3/C4，結果明顯下降。診斷呼之欲出，答案是SLE (Systemic Lupus Erythematosis，全身紅斑性狼瘡)。病人初期的表徵不在皮膚，而是腸道的血管炎 (vasculitis)！這是我第一年總醫師的病例，其後又有一例，也是我診斷出來的。治療方式是用類固醇，這是風濕免疫科的專長。慢性上腹痛，不要忘記自體免疫的疾病。

另一個有趣的病例是我當總醫師時做胃鏡時發現的，病人常拉肚子，腹脹，不時出現胃十二指腸潰瘍，吃 PPI 改善有限。我做胃鏡時發現胃及十二指腸球部 (duodenal bulb) 並無潰瘍，倒反而是十二指腸末端有一圈一圈的環狀潰瘍。我私下給病人開了Gastrin level 的檢驗單，結果顯示異乎尋常；電腦斷層發現胃、十二指腸、胰臟交界附近有1-2公分的腫瘤，最後的診斷是 Gastrinoma。我怎麼會想到 Gastrinoma？ 因為教科書裏有 "post-bulbar ulcer" 是 Zollinger-Ellison syndrome 的表徵之一。

許多原因不明的慢性上腹痛，不是沒有原因，而是要跟病人耗很久才能診斷出來。如果病人願意跟你耗上幾個月，你的醫學院就沒白唸！原因真的很多--------，在醫學中心的好處是有許多人可以詢問討論。國軍在中南部的確應該發展三總以外的醫學中心，才能提升醫療品質，讓病人在正確的診斷下接受正確的治療，而不是隨便編個胃炎、腸炎去敷衍病人。