人生沒有用不到的經歷

現在是凌晨03:30分了，現在我終於體會到為什麼有些大老很堅持要PGY了，學長您二十年前認知的三總和現在的完全不一樣了！真的！大半夜在看會診看到某科主任貼在護理站的公告，護理站對於危急病人處理流程，護士小姐可以從值班R，Senior R，值班Fellow，總醫師，值班主治醫師，科主任，部主任，院長。只要護士小姐認為得不到應有的回應，她call到院長都是被允許的！現在的TSGH，具有決策性的醫療團隊中，Intern已經是被完全被排除在外了。現在大半夜病人出問題沒有人先呼叫實習醫師的！和以前的三總比起來，現在的Intern是有點被overprotection的。以前當Intern時，病人有問題我們要先去看完後跟學長回報，當R時，慢慢的大家比較不CALL 實習醫師了，到現在當FELLOW了，半夜都是住院醫師直接連絡我的，好像沒有人去管INTERN 的角色在哪裡，反正雜事有做完就好！但是平時各級醫師的面對面教學可是愈來愈多的！我不知道榮總實習醫師是怎麼樣的，但是如果只有三總是這樣的，那麼以前大家引以為傲在畢業前豐富的臨床經驗，根本上已經慢慢的流失了！這是另外一個令人很擔心的危機。還沒講到為什麼現在還醒著！今天有個實習醫師替病人做了張心電圖，跟護士與住院醫師說正常的...等到有人看到那張心電圖的時候 (幸好沒有差很久)，唉，是STEMI (ST elevation myocardial infarct) 呀....！現在在等家屬簽字要急做導管了！

以下是回應：
我當 Intern 時，一直思索著一個問題：Intern 應該做些甚麼事？ 那時的外科 Intern 要負責所有病歷，包括 Admission Note, Intern 的 Admission Progress Note, Progress Note, Discharge Note，打字機一字一字敲到想把它砸爛。我到長庚、榮總做住院醫師時才知道，以前在三總實習被虐待了兩年，有許多事 Intern 根本不能做，原因是 Intern 並非合格的醫師，所有 Intern 做的臨床處理，都必須先有住院醫師的指示。因此你不能要求 Intern 實習結束後有豐富的臨床經驗，如果 Intern 過於大膽去處理病人的事，最後吃虧的是病人，出了問題還可能被告。

我在「中暑的新兵」一文中提到一位新兵中暑，數天之後在部隊醫務所發生急性腎衰竭死亡，而死亡的真實原因是肺水腫以致呼吸衰竭，那是我同學的慘痛經驗。為什麼一個新兵中暑當天沒死，數天後卻被醫官搞死了？急性腎衰竭，病人會立刻死亡嗎？搞到肺水腫，醫官究竟犯了多少不可原諒的錯？我們當 Intern 時，被給予太多的自主權去處理病人的事；而當我們憑直覺去處理臨床問題時，卻不知犯下多少錯誤！「中暑的新兵」就是活生生的例子，年紀輕輕就被軍醫搞死，誰的錯？是我同學嗎？我認為錯在「三總」給 Intern太多自主權，讓那時的「我們」不知天高地厚，草率行事，才會在下部隊時釀成悲劇。我只想說：後送真有那麼麻煩嗎？

二十年前，三總訓練出來的 Intern 只是虛有「自以為是」的臨床經驗，究其實，三總的住院醫師有唸過多少書？曾經教給 Intern 甚麼正確的觀念？沒有！我們只會做雜事、值班，住院醫師腦袋裏只有「共同筆記」那些片段的知識，怎樣去教 Intern？不是我自負，我看我小 Intern 來教住院醫師還差不多！主治醫師又好到那裏去？我第一個月當 Intern 在軍方一般外科實習，發覺軍醫簡直像屠夫，軍醫院像個屠宰場！兩個真實的故事「主治醫師呢？」及「傘兵的傷口」，現在三總位居高階的 XX 學長看了這兩篇文章，不知會不會替三總感到羞愧？他就是當時的住院醫師！我一個小 Intern 都知道問題不對，他們總醫師、住院醫師每天看看病人就走了，居然不痛不癢，甚至主治醫師也沒來瞧一眼，我要接受這樣錯誤的訓練嗎？那時三總的醫師實在糟透了，我兩年實習結束後才知道，軍醫為何被人詬病嘲笑！為何優秀的學長都走了，剩下的---------，不想說有的還當了將軍。

Intern 是來學習當醫師的！ 晚上值班第一線本就應該叫住院醫師，如果只是小問題，大可不必叫醒 Intern！如果需要 Intern 做 EKG，抽血，當然要叫 Intern 來；如果你認為問題雖小，但 Intern 來可以學習一些臨床經驗，也應該把 Intern 叫起來看看。Intern 要被反覆提醒「戒慎」兩字，就像你所說的 EKG；Intern 只知要做 EKG，卻不知是因為病人有不舒服才做 EKG。病人的症狀比EKG 還重要，Intern 要學的是這一點，而不是要求 Intern 去正確解讀 EKG (有些病人的 EKG 看起來就像 myocardial infarct)！Intern 做完 EKG，如果自己判讀覺得與病人的症狀不相符時，就要立刻通知住院醫師。不然你拿 EKG 給骨科醫師看，他也未必看得懂。

現在三總似乎遵循 Intern 訓練的正確軌道去做，這是一件好事，否則照以前的做法，只會訓練一批批會做雜事，而不是會思考病情的醫師。榮總的實習醫師比三總輕鬆多了，大部份的學校是實習一年，陽明是實習一年半。Intern 的工作不外乎抽血、靜脈注射、換藥、做心電圖等，此外可在資深醫師的指導下學習急救插管、打CVP、腹水引流、腰椎穿刺等。我認為多給 Intern 一點時間去思考問題，比做牛做馬那樣操 Intern，較能讓醫學生發掘自己的興趣。為何要去磨 Intern ？磨到最後對臨床、對三總、對軍醫失去信心，這對學弟們有甚麼好處？

另外要提醒即將下部隊的學弟們，在部隊裏能做的醫療非常有限。胸悶、頭痛、腹痛的阿兵哥，一定不要忘記「後送」，許多潛在的危險只有發生之後，自己才會痛覺遺憾！不要怕麻煩，寧可錯送一百個阿兵哥，也不要漏掉一個真正有病的！這就是你存在的目的。

關於 PGY，我認為內、外科醫師就免了，皮膚、放射、復健、眼、耳鼻喉等科確實需要。