人生沒有用不到的經歷

昨天版上最特別的留言便是「很多疾病用醫學常識看病即可」，活在這樣的臨床教學環境中，年輕時的我是絕對待不下去的！

陽明大五大六醫學生約有一半人上過我的教學門診。我會先問他們Run哪一科，如果有人Run新陳代謝科，我的第一個問題是：
1.吃過飯後，葡萄糖進入細胞需要胰島素嗎？
通常會看見大家皺起眉頭。我的答案是，不需要！
Glucose transporter 1 (GLUT-1) 於1985年被發現(版主大四時)，其Isoforms與功能要等到2000年以後才釐清。飯後葡萄糖進入細胞不需要胰島素，這顛覆許多老醫師的觀念，事實上，飯後血糖高時，葡萄糖可經由GLUT-1/GLUT-2/GLUT-3直接進入全身細胞，尤其是紅血球與腦神經細胞，不需要胰島素就能獲得葡萄糖。

2.那胰島素做甚麼用？
胰島素可快速將葡萄糖經由GLUT-4送進骨骼肌與脂肪組織，在骨骼肌細胞合成肝醣，在脂肪組織轉變成脂肪酸。胰島素還可抑制脂肪水解，這才是重點。

3.人體可以多久沒有胰島素？
1-3個月，因人而異。臨床可見病人不知自己罹患第一型糖尿病已三個月，因有症狀來門診，最輕微的症狀是體重三個月掉15公斤，而且還是同事告訴他 "你瘦太多，要不要去看醫生"。 
缺乏胰島素並非細胞得不到葡萄糖，你測病人血糖都>500 mg/dL，葡萄糖很容易就經由Glucose transporter進入細胞。缺乏胰島素，最大的問題是脂肪水解沒有了胰島素的抑制，脂肪組織Lipase(ATGL,adipose triglyceride lipase)「持續活化」造成脂肪酸不斷從脂肪組織釋出，引起「慢性的」脂肪酸過度氧化產生過多的酮體(Ketone body)，而胰島素可促進酮體的清除(再利用)，胰島素缺乏會加速酮體累積。

4.缺乏胰島素會出現甚麼問題？
有些人發現自己體重莫名其妙減輕十幾公斤，沒有任何不舒服，甚至沒有口渴多尿的症狀。有些人會出現倦怠，以為是感冒，但主因是酮體(酮酸)引發的代謝性酸中毒，若沒測血糖當感冒醫會誤診。有些人是代謝性酸中毒或高血糖/高滲透(Hyperosmolar hyperglycemic state)造成昏迷直接被送至急診室。

3.人體真的可以三個月沒有胰島素嗎？ 
每個第一型糖尿病發病前對Hyperosmolar hyperglycemic state(HHS)的耐受度及Ketone body的清除率差異很大，對HHS耐受度高，及對Ketone body清除快的人，除了體重減輕之外，初期可能沒有甚麼不舒服。 

所以說，病人體重減經，不要忘記測血糖；病人感冒來看你，不要傻傻跟著病人說感冒。

版主畢業兩年後即擺脫軍醫的束縛，不上莒光日，除了給學生上課之外，其它事一律不管(考績隨你打)，專心兼差賺錢(跟普醫一樣)，短短四年累積千萬資產。退伍後出國讀書(跟普醫一樣)，只花11年便拿到PhD，專科，次專科，主治，副教授。

軍費生每天要為假成績、假考績煩惱，下部隊三年當飯桶，訓額短缺50名，臨床訓練被延遲五六年，又學不到東西(老軍醫會教你，很多疾病用醫學常識看病即可)，這種身心的折磨及金錢的損失，合計高達台幣1000萬。若能拼上普大醫牙，等於淨賺1000萬。替父母親省錢來當軍醫，等於把1000萬仍進水裡。