人生沒有用不到的經歷

「上腹痛」三個字看起來簡單，診斷比心肌梗塞還具挑戰性，一不小心就會錯過敗血症，除了肝膽胃腸之外，不要忽略泌尿系統的問題。最近有幾個病例分享如下：

41歲的女性，門診前一天晚上突然感覺右上腹劇痛，不久自然緩和下來，但仍會隱隱作痛，門診時沒有發燒，大小便正常，右上腹偶而會痛幾分鐘或一陣子，看起來沒有很痛。

這種痛通常是膽結石造成，我會做全套檢驗及檢查。
1. CBC-DC，CRP。
2. Urine Routine。
3. 腹部X光，超音波。
缺少一項可能錯過診斷。

原本我認為是膽結石，結果不是：
CBC-DC
 
WBC 13700, Neutrophil 85.6%

Urine Routine
 
尿中有紅血球 (RBC 2+)
CRP 0.46 mg/dL，正常值小於0.5，但正常人通常是0.0~，所以0.46仍然算高。
以上檢驗數值看起來是腎結石引起的泌尿道感染，腹部超音波如下圖：
 
黃箭頭：腎結石。藍箭頭：腎盂膨大代表腎水腫(輕微)
診斷：右腎結石掉進輸尿管，合併右腎水腫及泌尿道感染。

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50歲女性，發燒三天，剛開始以為是感冒，後來突然右上腹痛來門診。這些症狀看起來像膽結石及急性膽囊炎，但診斷沒那麼單純。
CBC-DC
 
WBC 14100, Neutrophil 86.0%

Urine Routine 正常
CRP 13.14 mg/dL
腹部超音波如下圖：
 
綠色虛線顯示肝膿瘍

 
綠色虛線顯示膽結石，膽囊壁因發炎而增厚。

診斷：肝膿瘍與急性膽囊炎，細菌可能來自膽結石。
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62歲女性，右上腹隱隱作痛兩天，體溫37.6度。把該做的檢驗與檢查做完：
CBC-DC
 
WBC 15300, Neutrophil 83.8%
CRP 23.1 mg/dL
看到這種數值，一定要住院治療。

Urine Routine 與超音波皆正常，住院後電腦斷層如下圖：

 
箭頭顯示骨盆腔膿瘍，可能是乙狀結腸憩室破裂造成，剛開始可能很小，因此被周圍的腹膜包住，後來越長越大，變成包裹完整的膿瘍，內部顯示 air-fluid level。因為沒有破裂，可放引流管引出膿瘍，並用抗生素治療。
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「上腹痛」真的很複雜，有一次一位中年女性被急診室轉來門診，她一大早因上腹悶痛到急診室，做完胃鏡發現有十二指腸潰瘍，於是她被轉來門診拿藥--PPI (如Nexium)。早上做胃鏡，十二指腸潰瘍會做幽門桿菌試驗，我打電話問結果是陽性，於是順手開了殺幽門桿菌的抗生素。後來才知道，當天她因上腹悶痛到急診室，其實是急性闌尾炎初期，我開了Amoxicillin + Clarithromycin 讓她的急性闌尾炎延遲一週才從「上腹痛」轉移至「右下腹痛」。順著別人「想當然如此」的推論來診斷疾病，有時可能錯過重要診斷。