人生沒有用不到的經歷

「分級醫療」在台灣很難實施，主因是台灣的醫療給付太低，地區醫院養不起高額的醫療裝備。在美國居住過的人都知道美國小鎮都有Downtown，除非有重大活動，晚上六點以後，Downtown常是一片死寂，但Downtown醫院的急診室不僅燈火通明，還十分忙碌。美國小鎮的醫院不是甚麼醫學中心，就是一般的地區醫院而已。一家地區醫院養三個心臟專科醫師就能做緊急心導管，養三個胃腸專科醫師就能緊急處理胃腸出血，甚至緊急開心、開腦都不是問題，因為若不送地區醫院，方圓百里根本沒有更好的醫院。

台灣呢？地區醫院養三個心臟專科醫師能做緊急心導管嗎？養三個胃腸專科醫師就能緊急處理胃腸出血嗎？開心開腦就更甭提了！原因出在哪裡？因為美國的醫療給付是台灣的20-30倍，地區醫院做了緊急心導管或緊急胃腸止血，能向保險公司申請到相對高額的費用來支付給醫師及維持昂貴的醫療裝備。在美國，地區醫院能做台灣醫學中心做的事，醫學中心多半只收治地區醫院無法處理的疑難雜症。在台灣，一個心肌梗塞的病人直接送醫學中心存活率較高，先送地區醫院恐怕只會延誤治療時機。台灣的地區醫院碰到心肌梗塞及胃出血病人，除了轉診外，無法做進一步治療，既然無法治療，醫學中心到處都是，有病為何不直接去醫學中心就診？

下面新聞是醫師公會全聯會的訴求，以退出健保為手段，要求未來的新政府推動「分級醫療」、並保障社區醫療院所健保給付點值「一點一元」。然而台灣的現實情況是，如果醫學中心不看一般門診的小病，也是活不下去的！基層診所若經營得當仍能賺錢，地區醫院則須視情況轉型，未來健保只能視經濟發展，朝提高保費及自付額來改變現況，特殊用藥及醫材則採取使用者付費的原則。

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醫界發起六二〇退出健保！
http://www.new7.com.tw/NewsView.aspx?i=TXT201601061551476HU
「二〇一六年六月二十日，新執政團隊上任滿一個月，若未能針對健保問題及上述訴求提出積極有效的改革方案，將依公會決議，退出健保特約。」這是去年十二月二十五日，醫師公會全聯會所提出的最新決議，罕見地以退出健保為手段，要求未來的新政府推動「分級醫療」、並保障社區醫療院所健保給付點值「一點一元」。
換句話說，若新政府沒有辦法回應醫界，今年六月二十日以後，病患很可能找不到健保特約醫療機構就診。

健保成立以來醫界最大抗爭
台灣醫院協會理事長楊漢湶以「玉石俱焚」形容此次醫界行動之激烈。對醫療院所而言，退出健保將使醫療機構提出的服務量大減，收入減少、經營將更為困難；對於民眾而言，就醫權利受到影響，首當其衝的更是弱勢、偏鄉民眾。簡言之，結果將會是醫界與民眾「兩敗俱傷」。
事實上，這不是醫界第一次嚷著要退出健保。十年前，台中市與南投縣約有六百餘家診所，也曾因不滿健保局追討「溢領款」，寄出存證信函、揚言退出健保，是過往最大規模的一次退保行動。所幸後來和平收場，並沒有診所真正付諸實行。
當年的退保行動是地區性抗爭，這次卻很可能遍地烽火，恐將是健保二十餘年來規模最大的醫界抗爭行動。
南投縣醫師公會首開第一槍，已開始著手受理委託書，該公會理事長許鵬飛預估，縣內兩百五十家西醫診所、十一家醫院，至少九成以上將「共襄盛舉」。不得已的做法只為了凸顯問題，「健保法第四十三條規定，應落實分級醫療以及轉診制度，但始終沒有真的落實，二十年來醫學中心愈來愈膨脹，地區醫院愈來愈萎縮，醫療資源極度扭曲。」
當初為強化醫療分工，主管機關將醫療院所分為醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層診所等四級。為了讓各層級醫院間合作、提高就醫可能性，建立「轉診制度」，本是承襲自英國國家健康服務（National Health Service）制度。但因台灣地狹人稠、醫療密度高、健保給付制度等問題，橘逾淮為枳，早已徹底失敗。
再加上制度對大醫院較有利，除了醫學中心以外，區域醫院與地區醫院經營愈來愈辛苦，尤其偏鄉與醫療資源較不足地區，更是水深火熱。「將近十年是愈經營愈困難，最難的是地區醫院，每年都會關掉幾家。」楊漢湶說。

「不改變，根本經營不下去」
據統計，一九九五年健保開辦時，地區醫院原有五六八家，至二〇一四年卻只剩下三七九家，若不計洗腎中心等特殊專科醫院，實際上只剩二二五家。楊漢湶解釋，區域與地區醫院因為量小、議價能力弱，無論聘僱醫護、購買藥品或醫材、添購醫療儀器，其經營成本都比大醫院要高，而總額支付制度針對同一項目的支付標準卻是「同工不同酬」，醫學中心領最多，區域醫院次之，地區醫院最少。
好比長庚醫院，攤開台北長庚與嘉義長庚的財報，就可看到差別。「因為偏遠地區，服務人數達不到經濟規模，嘉義長庚已經是以多家分院集體殺價，購買藥品、醫材與設備，但仍是虧錢。」清泉醫院院長羅永達表示，醫師們是白色巨塔裡的呆子，不曉得該怎麼影響政策，只能出此下策，先讓民眾覺醒，才能喚醒政府重視。
醫療給付「重都會、輕偏鄉」現象存在已久，如今全面實施論病例計酬（ＤＲＧ）新制後更是雪上加霜。「退出健保真的好嗎？我不知道，但這是提出不滿之音。」楊漢湶無奈表示，醫界目前是有訴求，還沒有行動，希望不要真的發生，對醫病雙方都是傷害。
據瞭解，台北市、台中市、花蓮縣、彰化縣、雲林縣也準備開始「響應」，多以區域、地區與基層醫療院所為主。社區醫院協會理事長蕭志文指出，這是醫師公會全聯會的決議，各縣市地方公會都在串連，「不改變，根本經營不下去。」
「每個行為都有其代價與副作用。」民間監督健保聯盟發言人滕西華提出警告，醫界得先想清楚是否要以民眾就醫權做籌碼，退保行動可說是一場豪賭，「代價很大，可能未蒙其利先受其害。」
滕西華進一步解釋，民眾到無健保特約醫療機構看診，雖然可以向健保署申請費用核退，但也僅限於「緊急傷病」，且為了要符合「緊急傷病」定義，反而會使民眾統統往急診跑。而偏遠地區就醫本來已要花費較高的成本，如今還得再想辦法申請「核退」，一弄不好，可能會失去民眾對醫療體系的信賴。「尤其愈是資源不足、交通不便的地區，愈不容易達到（抗爭）效果，只會造成醫療體系發展的扭曲，變得（民眾）愈信賴大醫院。」

就醫權成籌碼，代價巨大的豪賭
對此，健保署副署長李丞華回應，從健保會到藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議等，都有多項與醫界對等協商的管道，民間參與程度也高，「對此（退保行動）我們有點驚訝。」但健保署與衛福部將會盡一切努力，盡量與醫界溝通，不讓此事發生。消基會名譽董事長謝天仁則說，醫界此作法恐涉及違反公平交易法，以聯合行為來操弄市場價格，「消基會應現在就介入調查。」
看樣子，若不是被逼急，醫界也不會如此破釜沉舟。距離總統大選僅剩不到十天，新政府也將出爐，之後又將如何回應醫界訴求？大家都睜大眼睛等著看。