人生沒有用不到的經歷

 

Neutrophil 

總結一下今天的討論：
CBC 是一堆數字，數字的背後有很深的免疫學，病人的年齡、發病時間及病程、甚至病人的基因，都可能影響最終的數字。首先談年齡，20歲與80歲的人免疫反應截然不同。80歲的老人，細菌可能在體內繁殖擴大後，Macrophage 與Neutrophil還沒察覺，CBC-DC可能看起來正常，但家屬一直跟你說：老先生(或老太太)不對勁。老年人的敗血症可能來勢洶洶，等Macrophage 與Neutrophil 發現細菌時，突然大量的TNF-a 釋出就足以引起敗血症。敗血症通常不是原發細菌造成的，而是腸道共生菌趁低血壓，腸道免疫功能驟降時，大舉入侵人體。

發病時間及病程對CBC數字產生的影響是許多醫師難以解讀CBC，不相信CBC數字的原因。關鍵在免疫學既複雜又難懂！
我把細菌的免疫反應分成三道防線：
一. 非專一性抗體、補體、抗菌蛋白. ------ 守住此防線，不會有疾病發生。 
二. 第一道防線突破後，細菌擴散，Macrophage/Neutrophil 會分泌Cytokines吸引更多Macrophage/Neutrophil 過來吞食細菌，此時身體會有不適的症狀。
三. 第二道防線若失守，T cell immunity 出來擴大免疫反應，從病人的Acute ill-looking 可看出來。

諸如鉤端螺旋體菌，八九成的人感染後在第一道防線就被免疫系統清除。人體的免疫系統並非單向的清除病菌，而是多向的網路系統。當細菌突破第一道防線，多向的網路系統隨即建立，舉例而言，第二道防線有兩種主要的Cytokines，其一是IFN-a，其二是TNF-a，非常有趣，只要Macrophage一碰上某些細菌，IFN-a 就會分泌出來，IFN-a存在的情況下，TNF-a 產生的量較多，對感染初期Macrophage/Neutrophil集結並清除細菌扮演重要的角色。TNF-a可延長Neutrophil壽命，但IFN-a卻會抑制骨髓製造Neutrophil。視感染情況，Macrophage又會分泌GM-CSF促進骨髓製造Neutrophil 與Macrophage。因此，當病人有症狀時，Neutrophil的數量至少受三方調控：
1. TNF-a 延長Neutrophil壽命。
2. IFN-a抑制骨髓製造Neutrophil。
3. GM-CSF促進骨髓製造Neutrophil 與Macrophage。
另外，IL-17的功能類似IFN-g，感染初期由Th17 cell 分泌，可活化Neutrophil 與Macrophage。
由此可知，第二道防線對Neutrophil的影響是多元的，要看細菌本身對Macrophage的影響，但只要Macrophage與Neutrophil忙著對抗細菌，TNF-a 就會被釋放出來，促使Neutrophil 的數量往Upper limit(75%) 移動。

有時病人來看門診時，T cell immunity 已經啟動，Neutrophil/Lymphocyte (N/L) ratio 會因T lymphocyte分裂而改變，但只要IFN-g 被Th1 cell 釋放出來，TNF-a在血中會維持一定的濃度，Neutrophil通常會高於70% (暫且不談例外)。

Neutrophil正常的「%」在「45~75」，每位醫師都可以設定自己的%標準。我設70%以上要懷疑細菌感染，因為看過太多Liver abscess( 肝膿瘍)初期被當流感治療，直到上腹不適、食慾不振才來胃腸科門診做超音波診斷是Liver abscess ，WBC 7000~9000 ，Neutrophil 70~% 。曾有一位40~歲的男性，感冒兩週一直吃藥都吃不好，最後因上腹悶脹來看胃腸科，超音波一掃，Liver abscess 10 公分，病人沒有發燒，WBC不高，Neutrophil 70~% 。

最後討論一下我對抗生素的認知，先聲明你無須接受我的看法。
細菌感染初期，抗生素可當輔助治療，Macrophage/Neutrophil 仍然比抗生素重要，不能因服用抗生素而忽略Macrophage/Neutrophil的角色。實驗室體外培養細菌，可檢測抗生素是否有效，主要看殺菌功效。 然而，抗生素的臨床藥理作用，對 Immune-competent的年輕人而言，不在殺菌，而在干擾細菌細胞壁或蛋白質的合成，細菌會因此而降低活動力，變得遲鈍，沒有戰力，甚至連逃跑的力氣都沒有，這時候，Macrophage/Neutrophil 可輕易追上細菌，予以殲滅。值得注意的是，80~90%的人感染Leptospira 後，免疫系統可以自行清除細菌。另10~%的人，免疫系統可能對Leptospira的清除有某種缺陷，但應該不是TNF-a與Macrophage/Neutrophil的問題，否則他會很容易生病。這些人感染後需要抗生素幫他一把，初期只要干擾細菌的生理，就能扭轉戰局，讓Macrophage/Neutrophil反敗為勝，主導戰局，避免T cell immunity 效應過大， 造成不可收拾的敗血症。