人生沒有用不到的經歷

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上文的病例經常發生，下面有兩個類似的病例。
病例一：
56歲男性，因急性腹痛及腹瀉在住家附近的診所就診。通常診所醫師會開下列五種藥：
1. Strocaine，制酸劑中和胃酸
2. Zantac，H2 blocker 抑制胃酸分泌(只有40-50%的人有效)
3. Imodium，醫師最熟悉的止瀉藥
4. Buscopan或類似的藥Trancolon, Sesden等，止腸道痙攣
5. Kaopectin，止瀉藥水
病人腹痛及腹瀉情況有改善，但吃完三天藥後腹部仍覺悶痛。

他的腹部X光片如下：
 


 
9/12 南投縣玉山有位登山民眾不慎摔落邊坡，造成頭部受傷，必須儘速送醫治療，協請國軍派機支援後送任務。

 
1. 骨盆腔有一顆結石，可能在膀胱裡面(黃箭頭)。
2. 降結腸有許多硬塊糞便(藍箭頭)。

CBC 如下
 

尿液常規如下
 
小便中有紅血球(RBC): 3-5/HPF

CRP
 
診斷應該不是腸炎造成的腹瀉。病人腹瀉的原因應該是腎結石掉進輸尿管引發劇痛，腸道因局部疼痛而劇烈震盪，病人因而有急性腹痛及腹瀉的症狀。診所醫師開的止瀉藥可能過重(Imodium + Buscopan + Kaopectin)，病人服用三天後引發便秘。降結腸的硬塊糞便用一般的軟便藥不易立即清除，我開了做大腸鏡用的清腸藥Klean Prep給他，隔天來做超音波時，腹痛症狀完全消失。腎臟在超音波下可見0.4-0.5公分的結石。

   
1. 黃箭頭是結石
2. 綠箭頭是一小水泡，水泡內有一結石的彗星拖影。

病例二：
23歲女性因急性腹痛合併腹瀉及嘔吐，她在內湖工作，因此先被送到三總急診室。抽血、驗尿、胸/腹X光都沒問題，因懷疑闌尾炎，電腦斷層也做了，都找不出問題！病人在急診室留觀一天，隔天帶藥回家休息一天後，肚子仍然很不舒服，大便一天兩三次仍然稀稀水水，於是9/10來北榮門診。她看門診時由男友推輪椅過來，其實她的腹痛已不是劇痛，只是身體很不舒服而已，主要部位在右腹偏下。在三總連CT都做了，我能做的不多。我開了KUB、CBC、Urine routine、ALT、Lipase、CRP。原本認為診斷很棘手，報告出來時出乎意料之外，----------。

KUB正常，如下圖：
 

CBC如下：
 
解讀CBC時，要看Segment(Neutrophil)，Lymphocyte，Monocyte的比例，此病人WBC 9300, Seg 75.5%，她平常WBC可能只有6000~，現在9300，且Seg 已達正常的上限，由此推知，Neutrophil可能有因Cytokine的作用而延長壽命--(Neutrophil壽命約12小時，只要有感染，會受Cytokine的影響，壽命加倍延長，因而可見WBC迅速增加，Seg比例提升)。

Urine Routine 如下：
 
RBC 6-10/HPF
WBC 21-35/HPF
問過病人，確定月經沒來。如果小便被經血汙染，RBC >  WBC。

CRP 如下：
   

診斷應該是輸尿管結石合併感染。

病人因小結石突然掉進輸尿管，引發劇痛，局部腸道因疼痛而劇烈震盪，所以她有腹瀉，且因腹部疼痛而想吐。在三總時，因結石剛掉進輸尿管，所以抽血、驗尿全部正常。又因結石太小，且沒有造成輸尿管阻塞，所以電腦斷層也是正常。

0.2-0.4公分的腎結石不易在電腦斷層顯現，即使腎盂靜脈攝影(IVP + PV)也看不到。超音波仔細看，有時可以找到蛛絲馬跡。我開了Augmentin + Rowantinex 給她，隔天她來做超音波時就不用坐輪椅了。超音波的腎結石影像如下：
  
腎臟髓質(medulla)有許多白點，較難確定是否為結石，黃箭頭是確定為結石的影像：黑色小水泡裡面的白點通常就是結石，請注意白點上方有一層黑影，黑影就是結石累積造成的水泡。