人生沒有用不到的經歷

44歲女性，主訴上腹悶脹兩天，背部到臀部痠痛，以前做超音波有膽結石，診所醫師要她來醫院檢查。因為他並未禁食，無法做超音波，6/18抽血及驗尿結果如下：
 
 
 
CBC 及 Urine routine皆正常, 肝膽生化AST, ALT, ALP, GGT 數值很高. CRP 1.13 mg/dl (正常小於0.5).
KUB沒看到特殊的異常：
 

從病人有膽結石的描述，配合抽血肝膽生化異常的結果，看起來像膽管結石引發的膽管炎。由於她有要事，6/22才能來做超音波，於是我先開四天抗生素給她。

很意外的是，她的膽囊內沒有結石，膽管也正常。

   
膽囊內只有息肉，沒有結石。

 
兩條平行的管子，粗的是肝門靜脈，細的是總膽管，都正常。


比較特殊的是，她的膽囊壁因肝臟發炎積水(微量)在超音波下看起來較厚。6/22的抽血結果如下：

 
診斷應是肝炎，她6/18有抽HBsAg 與 Anti-HCV，都是陰性，代表她的肝功能異常並非病毒性肝炎。詳問之下才知，她從102年四月起莫名其妙全身皮膚常起疹子，看皮膚科治療兩個月無效，接著看風濕免疫科，從102年七月看到103年五月，服用抗組織胺及類固醇將近一年都沒好，於是斷斷續續在地區醫院拿抗組織胺及類固醇減輕症狀，最近開始看中醫服用中藥，結果發生藥物性肝炎。

她從6/22起，除了皮膚有紅疹時服用類固醇外，停止服用其他藥物，7/2的抽血結果如下：
   

7/30的抽血結果如下：

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下圖是過敏反應的機轉：
 


Th2 所產生的Cytokines 起初被認為是用來誘導抗體產生，其後發現它們 (IL-4, IL-5, IL-9, IL-13) 竟是過敏的禍首。Mast cell 與 Eosinophil 皆會釋放物質對抗病菌，那些物質猶如毒氣，能使病菌變得遲鈍，好讓免疫系統有時間擴大效應 (Th1 的功能)，但卻可能引發過敏反應；所謂殲敵七分，自傷三分。人體無法辨識過敏原或病菌，有時會將過敏原當作病菌，Mast cell 與 Eosinophil 遇到過敏原時，經由 Th2 cytokines 的刺激，不斷釋放有毒物質，造成過敏及氣喘 (支氣管收縮與黏液分泌增加)，看不見敵人，卻傷了自己，嚴重時還可能殲滅自己。

上圖星號(★)是過敏的機轉：
過敏原並未活化Th1，而是讓Th2活化 (Th1 的IFN-g會抑制Th2異常活化)
IL-4, IL-9, IL-13 刺激 B cells 產生IgE，IgE 刺激 Mast cell 產生有毒物質(如組織胺Histamine)促使皮膚下層的上皮細胞通透性增加，引起紅疹。
IL-5, IL-9 刺激Eosinophil產生有毒物質。

更細緻的機轉如下圖：
 
http://tpx.sagepub.com/content/40/2/205.full.pdf
過敏原(可能是組成細菌外膜的某個結構, 如Lipopolysaccharide) 與上皮細胞的Toll-like receptor (TLR) 結合，促使上皮細胞產生IL25、IL33等Cytokines，進而促使Nuocyte產生IL-4、IL-5、IL-13，直接活化Th2。

小腸----------------------------------------------------------大腸
 
   
TLR: Toll-like receptor
腸道細胞上的TLR 與細菌的某種結構蛋白、糖基、脂質或核酸結合後，可能會誘導腸細胞產生IL-25、IL-32等Cytokines活化Th2。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20098461
人體最龐大的免疫反應在腸道，像萬里長城一樣阻擋數以億計的細菌入侵。皮膚異常過敏的治療方式之一是改變腸道菌落的分布，上述病人的皮膚過敏的「過敏原」可能來自腸道，我建議她服用大量益生菌(Probiotics)一個月後，7/30門診時她說現在不用吃類固醇，皮膚出疹的頻率較以前少很多。