人生沒有用不到的經歷

下文「健保不是醫學問題，而是政治與經濟問題」出自台大柯文哲教授。我對柯教授在洪仲丘一案的灌水說法不表認同，但這篇文章的諸多議題正中台灣醫療問題的要害，只是大家不想面對問題，讓問題存在一天，就多耗費一天的健保資源。昨天一位朋友打電話給我，說他有一位朋友的父親五十幾歲中風，手術後，長庚的醫師告訴他沒救了，問我有沒有認識比較高明的神經外科醫師，---------。

「台灣的植物人每年要耗掉200多億元的健保補助，許多家屬掙扎是否該放棄醫療。」這是個值得公開討論的議題。許多意外發生時，家屬不忍親人驟然離去，在健保闊綽的支持下，Mission impossible 要求醫師救回來，一段時間過後，卻不忍看見只剩肉體的親人。最重要的是，家屬做出急救的決定，救回來卻無力照顧，然後把責任推給社會，受害最深的正是財源拮据的健保。

「我們不缺專科醫生，缺的是一般內科醫生來做初級照護， “產銷失調” 就是如此。健保要把資源多分配在一般內科身上，限制專科醫師人數，才能改變這種錯誤的結構比例。」這是個很嚴肅的制度問題，以美國為例，醫學院畢業之後，只要經過一年內科實習 (PGY1)，兩年內科專科訓練，就可考內科專科，有了內科專科之後，就可在社區醫院從事薪水不低的初級照護 (Primary care)，用以償還二三十萬美金的助學貸款。由於Primary care 薪資合理，內科醫師不會一窩蜂走入次專科，再忍受兩三年訓練階段的低薪。Primary care 要值班，一部份醫師有了 Primary care 的經驗之後，會漸漸轉入社區醫療成為開業醫師。也有醫師先做 Primary care 幾年，助學貸款還完之後，再考慮走入次專科。

在台灣的醫療制度下，醫學生很在乎畢業後 “幾年” 完成次專科訓練，然而真正的問題在次專科訓練之後，你要幹嘛？事實正是如此，R5結束，次專科考完之後，你要去哪兒？台灣可以參考美國的做法，釋出大部份次專科病房，轉為一般內科病房，當醫師擁有內科專科之後，就可在病房擔任一般內科主治，從事需要值班的 Primary care，薪水高自然有人願意做；讓年輕醫師經過幾年醫院的 Primary care 之後 (薪水較高)，再考慮是否要接受次專科訓練 (受訓期間薪水不高)，還是要走入基層開業；事實上，許多醫師在完成次專科訓練，一半以上幾年之後還是去開業了。

美國內科系的次專科並不是像台灣一樣在醫院從 R3 直升 CR，好的次專科訓練醫院會仔細篩選來申請的醫師。我在美國認識的那位大陸同學，申請內科 PGY1 非常不順，也許因為申請時 PhD 尚未畢業，因而只被美墨交界、位在沙漠邊陲 El Paso 的一家醫院接受，但申請腸胃次專科時因為有 PhD，而且來自 M.D. Anderson Cancer Center，所以得到 John Hopkins University Hospital 的青睞。在美國，好的訓練醫院希望背景特殊的醫師加入他們的團隊，這與台灣的次專科訓練模式有很大的差別；他們十分重視經歷，而非你單純的優秀。

柯文哲說，健保不是醫學問題，而是政治與經濟問題。另一重要議題 “募兵制” 也一樣，它不是國防問題，而是政治與經濟問題。看看下面的新聞: 
http://www.udn.com/2013/10/30/NEWS/NATIONAL/NAT1/8262268.shtml?ch=rss_mostpopular  募兵制 104 年實施後，每年要固定增加300億元支出，但目前國防部與行政院，都還不知這些預算的錢在哪裡。300 億只是帳面上短期的人事支出，還沒包括全募兵制實施後，軍人退休撫卹的龐大經費；若只在政治上炒短線，軍人退撫的經濟層面沒做好，全募兵制是註定要失敗的。
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http://www.moneynet.com.tw/e_news.php?id=3030
柯文哲：健保不是醫學問題而是政治與經濟問題
關心健保議題的柯文哲，認為台灣的醫療體系之所以面臨崩壞，正是因為政府被不當利益團體綁架，所以，如果好人不從政，就只能被壞人繼續搞爛，最可憐的，還是那些在急診室永遠等不到病床的病人。「就算是狗吠火車，也要做到讓火車害怕！」對健保改革有著高度期許的柯文哲如是說。

第1代蘋果iPhone 問世才5年多，已經改變了全世界。

有篇文章指出未來最好的10種工作，目前都還沒有出現，所以誰知道5年後會出現哪些改變？如果問台積電董事長張忠謀，5年後台積電會做出什麼新產品，他講得出來一定是鬼扯。

這段日子很多人問我，如果想競選台北市長，該說出在任4年要達成哪些目標，我都坦白回答：「我不知道」。我知道的是政府亟需組織改造，別問政府該做什麼事，而是該思考我們需要一個什麼樣的政府結構？

當前政府最大的危機，就是沒有互信的基礎。我的邏輯思考和別人不一樣，但老百姓被騙慣了，遇到一個說真話的人，反而感覺不太安心。我認為與其空談5年後要做到什麼，先面對眼前的問題，才是解決問題的開始。

眼前健保面臨破產，一句話就可以點出問題所在：政府到底要把健保當社會福利？還是社會保險？現在政府收社會保險的費用，卻拿來做社會福利的事，健保注定只能破產。就算二代健保實施，也只是讓破產延後。證嚴法師說過：「如果方向對，慢慢走還是會走到目的地。但如果方向錯，那再怎麼努力也達不到目的地！」

社保當社福用健保注定破產

如果健保是社會保險，那保費收少一點，民眾也不能要求太多，保險的原理就是這樣。如果健保是社會福利，那就要宣導預繳的費用一定高，但可以提供很多醫療保障。

現在全世界最好的人工心臟，一顆要價台幣450萬元，得到心臟病的人能拿出500萬元，就不怕會死掉，大家願意付出多少健保費，來得到可能換人工心臟的權益？

得到猛爆性心肌炎的人送到台大醫院使用葉克膜，70% 可以活下來；如果送到其他醫院，100%都死掉了。但是，如果要讓全台灣的葉克膜都保持在30分鐘內就啟動，隨時可以急救病人，請問大家應該付出多少健保費？

目前健保費用占國家GDP（國內生產毛額）的比重不到7%。如果能提升到8%，健保破產問題就能得到明顯的改善，而不是只用壓榨醫生血汗來解決。健保並不是個醫學問題，而是政治和經濟問題，更是個文化問題。

例如目前台灣的植物人每年要耗掉200多億元的健保補助，許多家屬掙扎是否該放棄醫療。這沒有答案，因為台灣的文化不敢面對這種生與死的問題。面對問題才能解決問題，應該開放全民討論，如果大家不想付高保費，就不該救，那麼這筆補助就能大幅刪減。植物人王曉明的案例，就已經是最悲慘的案例。

光出一張嘴罵健保爛，並沒有用，而是該提出解決方案。小時候唸書唸到國父推翻滿清、建立民國，我後來明白推翻是真的，建立是假的，所以要提出數據，發表科學論述，提出改革方案。我要做的是抗爭，甚至是革命。

有病床卻不收病人醫生產銷失調

2009年健保局公布一份資料，台大醫院的急診室，是全台灣滯留超長人數最多的急診室（滯留超過3日），每個月超過270人發生超長滯留。院長要我解決這個問題，台大醫院出問題經常推我去解決，不過若是認為改善問題是幫醫院擦屁股，那就只能找到衛生紙，而不是人才。

於是我要求要嘗試新系統「5C急診後送病房」，並花了4年的時間做了很多研究。被超長滯留的多半是3種病人——第1種是拒絕急救的生命末期病人，第2種是慢性病指數高的病人，第3種是巴氏量表分數低的病人。

不願被急救的生命末期病人，醫院認為收進來住院，幾天就死了，又不是太平間，所以不收；慢性病指數高的病人身上帶有多種慢性病，照顧起來非常麻煩，所以不收；巴氏量表分數低，病人失能、失智，也會被醫護人員擺臉色，最好不收。但這3種人是否很需要醫療？這就是健保資源分配不均造成的結果。

還有，在急診室等病床的病人，按照分類，大多數都是一般內科病人（GM）。根據統計，台大醫院在2012年，每天平均有28.9位一般內科病人等床，可是每天能入院的只有6.3位。其實不是沒有病床，台大醫院任何時間都有約250張空床，為何有空床卻不能讓人住院？有人說是4大科醫生（內、外、婦、兒）人數不夠的關係，俗稱「4大皆空」。

可是，台大公共衛生學院曾說「4大皆空」是假議題，因為從行政院衛生福利部公布的資料來看，自1999年到2011年，全國醫生從2萬8149位增加至3萬9960位，除了婦產科醫師確實增加有限，其他3科醫師都是明顯增加的。問題在於醫生總量雖然增加，但大多數都不願意選擇一般內科，而選擇再修次專科、次次專科。

一般內科是看全面，次專科是看個別器官，像是心臟；次次專科則是再細分看心導管或心律不整，越專門的，得到補助機會越大，錢賺得才多，這造成了目前台大醫學院的畢業生，有95% 都選擇往次次專科進修！台灣需要這麼多的次次專科醫生嗎？這已經過頭了、過頭了！

所以，雖然空病床明明很多，但都屬於專科和次次專科的病床，不是一般內科的病床。我們不缺專科醫生，缺的是一般內科醫生來做初級照護，「產銷失調」就是如此。健保要把資源多分配在一般內科身上，限制專科醫師人數，才能改變這種錯誤的結構比例。

我在台大醫院設立了「5C 急診後送病房」，再改造成「整合醫療病房」，並且建立新制度，開床權交由急診室決定。除了讓急診室超長滯留問題得到紓解，更重要的是暫留最久、最窮最爛的病人都能得到醫治，這是給窮人機會的社會正義病房。

柯文哲
△台大醫院創傷急救部主任
△台大醫學系教授