人生沒有用不到的經歷

案939又考倒一群防疫專家！
案939為本國籍50多歲女性，長期居住美國，2020年10月21日在美國當地檢出陽性，美國家中自主隔離，於去年11月27日返台探親(11/14與11/18在美國兩次採檢皆陰性)，近期擬返美，2月15日至醫院自費採檢陽性(Ct值35，IgM與IgG皆陽性)。2020-11-27至2020-2-15她住在台灣。

指揮中心強調，案939的Ct值35，依過去經驗來看，逾34已無傳染力，可解除隔離回到社區。專家諮詢小組召集人張上淳話說得婉轉，他認為，若以早期用語，通常會稱為「復陽」，但其實經過一段時間後，還是會有陽性出現，並非完整病毒，只是病毒屍體殘留在呼吸道，研判案939應該也是這樣的狀況。
https://www.chinatimes.com/realtimenews/20210217003407-260405?chdtv

版主的看法是，沒有所謂的「復陽」，案939鼻咽黏膜層的病毒從未被完全清除，一直有完整的病毒被製造出來，病毒Spike protein會被黏膜層的B1b cell胞膜上的membrane bound-IgM(mIgM)抓住，B1b cell抓到Spike protein就會活化、分裂並製造Secretory IgM (sIgM) against Spike protein (圖一)。病毒被sIgM抓住後隨即被Macrophage吞食(圖二)，但仍有漏網之魚又進入新的黏膜上皮細胞繼續繁殖。免疫系統難道沒有辦法清除病毒嗎？其實免疫系統已盡全力將病毒隔絕在鼻咽局部黏膜細胞層，並分泌多種Cytokines促使被感染的上皮細胞清除病毒。

 
圖一: 案939 PCR Ct值35，鼻咽黏膜採樣病毒量很低，免疫系統已將病毒逼到表淺的黏膜層，這裡的B cell只有B1b cell會過來。

 
圖二: Macrophage以Fc receptor接住抗體-病毒，然後將病毒吞食。

免疫細胞的防衛主力並非用Macrophage/Monocyte吞食病毒，也不是用CD8⁺ T cell去毒殺被病毒感染的細胞，而是啟動兩道防線，猶如人類冷兵器時代的作戰方式，十分原始，其一是B cell產生抗體，拖延病毒擴散，其二是把Fibroblast吸引過來一圈一圈築牆，把病毒困在牆內(如CXR上的Pneumonia patch)或牆外(如案939，病毒被抗體及城牆隔絕在鼻咽黏膜細胞層)。如何消滅牆內或牆外的病毒？靠後勤實力，人類Genome有3.2 billion bp DNA，新冠病毒只有30000 base RNA，顯然人的後勤實力強很多，但每個人清除病毒的效率差別很大，最後那一點點病毒有些人要清很久才能清完，原因是清除病毒需要足夠的Anti-viral cytokines刺激上皮細胞產生有用的Short RNA。你把清除病毒想成兩千年前漢人對抗匈奴，讓匈奴滅絕可能要用盡舉國之財力，但把匈奴打殘只要有錢養兵驅逐匈奴就行。從人體細胞的Genome可做出成千上萬種因人而異的Short RNA來抑制病毒，如下圖：
   
圖三: 上皮細胞的Genome序列有97%功能不明，病毒感染後，在Anti-viral cytokines (主要是IFN-a/b/l)的刺激下會製造許多Short RNA，如Small interference RNA(siRNA 或 RNAi)及MicroRNA，與病毒單股RNA配對成部分雙股RNA，病毒RNA即失去複製(製造病毒RNA)、轉錄(製造mRNA被抑制-->gene silencing)及轉譯(製造病毒蛋白,translation)的功能，病毒RNA久沒複製就會老化降解(Degradation)，上皮細胞也有切割雙股RNA的機制。

Short RNA因人而異(沒效的Short RNA可能會產生反效果，干擾細胞自己的RNA)，有些人在急性期就能迅速清除病毒，有些人在急性期免疫系統只把病毒包圍在牆內或隔絕於牆外，變成慢性感染，清除病毒時間就會拉長。以B型肝炎病毒為例，90%健康的成人(18-60歲)感染後，2-3個月就能完全清除病毒，並產生anti-HBe 與anti-HBs抗體，另外10%的人，有的要花數年或數十年才能完全清除病毒(有anti-HBe，但很難生出anti-HBs)，有的一輩子都無法清除病毒(可能會有anti-HBe，但不會有anti-HBs)，極少數人anti-HBs與HBV共存。