昨天有一則留言請問版主當年費了多少功夫讀懂免疫學的
這是個很難回答的問題1985年大三上修免疫學,當時買了三本免疫學的書,難難難,並非原文書的文句難懂,而是未知的東西太多。大五時我到圖書館隨便翻期刊,突然看到T cell receptor (TCR) 的cDNAClone出來的文章,不難想像1980年代,免疫辨識系統(TCR-MHC)的觀念仍然十分模糊我畢業後才慢慢搞懂。

免疫辨識系統為何非常重要?我常問實習醫學生,年輕人得流感為何會死亡?沒有人答得出來,我相信教免疫學的老師也不太清楚。問題出在免疫辨識系統,少數人CTL(Cytotoxic T lymphocyte, Tc)胞膜上的T cell receptor對某種流感病毒缺乏辨識作用,換句話說就是CTL無法辨識呼吸道上皮被MHC-I呈現的病毒抗原為外來抗原(如下圖所示)。打仗要有攻擊的目標,免疫辨識系統出問題的結果是T cell找不到明確的包圍(主要是Th)及攻擊(主要是CTL)目標(Virus),對流感病毒視而不見,形成既不包圍又不攻擊的反常現象,流感病毒因而坐大,迅速擴散至整個肺臟,造成呼吸衰竭。

正常的免疫辨識系統如下:

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1. CTL(Tc)攻擊被感染的呼吸道上皮細胞造成細胞死亡病毒被釋出CTL放出毒性物質攻擊病毒
2. Macrophage
CTL釋放的Cytokine吸引過來吞食細胞碎片及病毒並將病毒的抗原訊息經由MHC-II傳遞給Helper T cell (Th)—也是TCR-MHC的辨識作用
3. Th
分化為Th1分泌IL-2IFN-gIL-2刺激T cell (Th1CTL)生長,IFN-g刺激Macrophage
只要病毒越來越多,上面1-2-3的循環就越來越大,裡面Cytokines有一二十種,促成整個呼吸系統分泌IFN-a/b,這是清除病毒最重要的Cytokines。請注意,IFN-a/b會抑制骨髓製造Neutrophil1-2-3的循環如果太強,可能造成血中Neutrophil驟降(例如WBC 2800, Seg 25%Lym 62%Mono 12%),引起細菌性肺炎或肝膿瘍。我遇過好幾次這樣的CBC-DC,有的是流感造成,有的是病毒性腸炎造成。

如果我教組織學免疫學病理學一定會反覆考Neutrophil的壽命多長
同樣是我大五時讀的一篇Review article,主題是關於Tumor necrosis factor (TNF),我記得那篇文章畫了一個潰爛的Tumor,剛開始的研究發現TNF會引起腫瘤及正常細胞凋亡(Apoptosis),這就是1990年代初期最熱門的課題,五六年後,TNF-a搖身一變,成為人體免疫反應最重要的CytokineTNF-a可活化免疫細胞,不會引起免疫細胞凋亡,換句話說TNF-a在不同細胞可能扮演相反的角色。這與Neutrophil的壽命多長?」有何關係?關係十分密切!

1990
年代研究凋亡時發現細胞有兩套Death signal一套是TNF Receptor (TNFR)另一套是Fas (也是一種 Receptor)Neutrophil 胞膜上同時有TNFRFas肝臟會不斷製造Fas ligand (FasL)血液中的FasL與Fas結合讓  Neutrophil 一成熟出了骨髓就面臨凋亡因此Neutrophil 的壽命只有8-12小時是朝生暮死的細胞

相對於免疫細胞非免疫系統的細胞(心肺腦肝腎腸及骨骼肌)胞膜上有TNFRFas極少所以正常情況下不受血液中FasL影響

可是一旦有細菌感染MacrophageNeutrophil吞食細菌後會釋放TNF-a有趣的是TNFR在免疫細胞傳遞Survival signal但在非免疫細胞卻傳遞Death signal所以當有細菌感染時Neutrophil TNFR signal(生) >>> Fas signal(死)生大於死Neutrophil壽命延長了因此血中Neutrophil數量會上升

但情況是否如此單純當然不是MacrophageNeutrophil吞食細菌後IFN-a/b會釋放出來調節Macrophage的免疫辨識作用也就是說Macrophage會把細菌的抗原訊息經由MHC-II傳遞給Helper T cell (Th)Th1 cell 也會看情況活化主要是分泌Cytokines刺激fibroblast增生並分泌纖維結締組織將細菌包圍起來形成膿瘍(Abscess)此時的IFN-a/b會抑制骨髓製造Neutrophil,如果Abscess順利形成,細菌無法突破AbscessAbscess內戰況仍激烈,血中WBC會偏高(例如WBC 9000Seg 72%,看起來似乎正常,WBC不低,Seg70%移動)

如果細菌能一步一步突破Abscess,也就是Abscess越來越大,Th1就要使出渾身解數分泌更多Cytokines(主要仍是IL-2IFN-g),用IFN-g去刺激MacrophageNeutrophil(TNF-a越來越多),並壓制IFN-a/bNeutrophil的抑制另一方面,Macrophage會大量分泌GM-CSF刺激骨髓製造Neutrophil,此時只要Abscess一直擴大,Neutrophil就會直線上升WBC破萬後再往上升(例如WBC 16000, Seg 86%)

如果細菌散開來進入血液,血液中的Macrophage/Neutrophil就會去吞食細菌,此時Neutrophil不夠用,不成熟的Neutrophil(Band form)就會出現在血液中(例如WBC 19000, Seg 92%, Band 2%),由於Macrophage/Neutrophil大量分泌TNF-a至血液中,這就是Sepsis的導火線---造成血管擴張通透性增加水分滲出至組織造成水腫伴隨血壓降低。

如上所述非免疫系統的細胞(心肺腦肝腎腸及骨骼肌)胞膜上有TNFRTNF-a Death signal的作用下就顯得奄奄一息。流感病毒感染也一樣Macrophage會分泌TNF-a讓罹病者臥床3-5,痊癒猶如從死神手中掙脫出來。

謹以此篇文章回覆FB上某位訪客的留言
https://www.facebook.com/wleemc/posts/1620130664723681?pnref=story 

P.S.細菌或病毒入侵後Th1Th2Th17TregB cells 會同時動員
Th17 
在感染初期扮演一些腳色延緩細菌或病毒入侵
Th2
與抗體產生有關
,可分泌Cytokines吸引B cells 至感染處釋出非專一性抗體
Treg 
扮演調節的功能防止免疫反應失控猛爆性肝炎就是CTL的失控
B cells
很重要會釋出成千上萬種非專一性抗體,亂槍打鳥也許能有一種抗體可與細菌或病毒結合。

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  • 訪客
  • https://www.dcard.tw/f/ndmctsgh/p/227201149?ref=ios

    看看下方留言吧
  • 版主當年的指揮官也規定晚上11:00熄燈, 大家不是過得好好的, 想讀書的人, 一大早四五點就起床了. 當環境改變, 你若不改變自己, 就會被環境淘汰. 國醫如此, 醫院如此, 社會更是如此.

    wleemc 於 2017/09/18 08:12 回覆

  • 訪客
  • 全是一些不認真,不懂事的孩子留言,有什麼好拿出來現的!現出來讓別人看笑話嗎?告訴樓上的孩子,不止李教授一直苦口婆心鼓勵孩子讀原文書,今年大一的中隊長,公衛系畢業,33歲而已,已經是少校,他也是告訴新生,他的優秀的醫學系同學都是讀原文書!生化所的教授也特地借一堂化學課鼓勵新生要讀原文書!學長姐們如果不認同李教授的話可以不用照做!傳這種Dcard的無聊留言在這網誌,真的只會丟國醫的臉!讓外界以為國防水準.......,對你一點好處都沒有!
  • 訪客
  • 公衛系中隊長是公衛系當醫學系在讀,一樣讀原文書!才有今天!院長特地拜託,請他回來帶新生!如果公衛系都這麼認真了!醫學系的孩子,末忘初衷!將來是要救人!不是救貓狗!真的要認真讀書!與其在dcard留言,不如去睡覺,補眠還好一點。
  • 訪客
  • 不是 每個人都 適合在學術領域發展
    幾週前 才有ㄧ 北一女新生輕生
    父母皆是醫師
    其姊 也是 北ㄧ女

    有必要 把 孩子 逼到那麼緊嗎?
    可 不可以 讓其 適才 適情 適性地
    自己選擇 其人生道路呢?

    為人父母 要 三思啊!

    李教授 選擇 他的路 有了成就
    我給他 拍拍掌

    我的子女 其選擇自己的人生道路
    祇要 不怨不悔
    足矣!
  • 讀原文書跟走學術是兩碼事,它影響一個醫生對醫學的認知及對診斷的嚴謹。如果實在對醫學沒興趣,不如趁早改讀其它,前景也許更好。

    wleemc 於 2017/09/18 07:44 回覆

  • 訪客
  • 對 醫學 沒興趣 當然 不要唸 醫科
    (適才 適情 適性)

    唸醫科 可部分看原文書 部分看 共筆
    一樣 有某種程度 可勝任 一般臨床醫師的工作
  • "部分看原文書", 多少算 "部分"?
    真實的情況是, 大部分的醫學生是 "害怕" 讀原文書.

    wleemc 於 2017/09/18 08:23 回覆

  • 訪客
  • 半瓶水的人只能擠到dcard抱怨取暖,無法在此跟高手平起平坐。
  • 訪客
  • 如果要想辦法通過考試.考古題+first choice+小麻+共筆 是足夠了
    但這都是片段知識.算是抄短線
    但臨床行醫會遇到很多困難跟不解之處
    此時精讀熟讀或者懂得查資料,paper.原文書就很重要了
    如果學生時代要讀原文書.那要有花更多時間的決心跟毅力
    每個人每天都只有24hrs,就看你想怎麼分配了
  • 訪客
  • 想請問#7學長醫師,如果病人到門診給您看病,您在當時無法解答他的病況,您能告訴病人說,等我一下,我查查原文書及paper,再告訴你,你是得了什麼病嗎!您如果這樣一次,二次,病人還會來給您看嗎?
  • 訪客
  • 想請問醫師兩點:
    1.您認為藥理學需要讀原文書嗎?
    2.您認為內科原文書讀harrison還是cecil呢?前者目前是20版,17版會不會算太舊?
    謝謝醫師耐心!
  • 1. 藥理學讀Basic and Clinical Pharmacology, Bertram G. Katzung, 這本書讀過一次以後, 可以每隔幾年買新版來當參考, 當你藥理學的底子打好後, 行醫一輩子都不會害怕再讀藥理學.
    2. 內科原文書讀Harrison

    wleemc 於 2017/09/18 13:08 回覆

  • 訪客
  • 不建議醫學生都看原文書, 浪費時間, 根本不知道重點在哪裡, 讀完了就是看了一篇英文文章, 甚麼都沒進去腦袋裡面, 真的是浪費時間...而且讀原文書不讀共筆, 考試都不能及格了, 不要說冠勉堂皇的話...要讀原文書應該是當住院醫師, 進入了你要的專科才鑽研, 有了臨床輔助, 原文書才能真的讀進去, 真的...過來人的經驗, 人生美好的事物太多, 別當書呆子...
  • 大二生化沒讀懂,你已全盤皆輸,因為現在從生理,藥理,神經,病理,免疫,到微生物,全都是生化,內科學有四成篇幅是生化,你根本讀不懂,只能蜻蜓點水安慰自己有讀過Harrison,其實對你而言,是天書。

    wleemc 於 2017/09/18 17:15 回覆

  • 訪客
  • 版主
    請問解剖建不建議讀Gray's Anatomy?
    謝謝~
  • 不建議。

    wleemc 於 2017/09/19 07:59 回覆

  • 訪客
  • 國防醫學院的評鑑結果很好呀!
  • 訪客
  • 你在10樓的回覆只有在「只讀共筆僅足以應付考試而不能真正讀懂生化」的前提之下才成立,一來你確定這前提真的存在嗎?二來這樣我們的考試是不是都考假的啊?
  • 讀懂生化及分生的醫師真的不多,不相信來一題Open book: SGLT2 inhibitor 作用於腎臟與骨骼肌,有何不同? 有何意義?如果生化沒讀懂,Open book 也難找到答案。懂生化的醫師(極少),一眼就看穿。

    wleemc 於 2017/09/19 15:44 回覆

  • mentor
  • 其實原文書不只在醫學院重要, 當年不才念大學時有被學校嚇到.
    只有軍訓/中國通史才是中文, 連1學分2小時的希臘羅馬名人傳都是原文, 還有必選修的0學分3小時的國富論及IBM Father and Son一書也是原文.
    但累了一學期發現都是那些字轉來轉去, 撐過就行.
    直到出社會參與某大公司的擴建計畫, 與韓商及菲籍外勞共事, 真的瞬間懂了學校當年的苦心. 每天英文網站幾十頁的查閱技術資料, 很easy~
  • 訪客
  • 版主會不會想與國內的生化專家們
    一起翻譯Lehninger原文書
    編修ㄧ套嚴謹的中文生化教科書
    作為台灣醫學生們的教材呢?
  • 工程太大, 只有台灣學生能用, 流通量小, 不敷翻譯成本.

    wleemc 於 2017/09/20 11:35 回覆

  • 訪客
  • 不解 版主 為何選 GI 而非 風濕免疫 或 內分泌 為次專
    以 版主 生化及 分生 的功力
    選 風濕免疫 或 內分泌 比選腸胃內科為次專
    應更能造福群眾

    雖然 版主 有在陽明大學 研究所 教授 生化及分生

  • 消化系統是人類最大最長的免疫基地, 一條從嘴巴到肛門的免疫萬里長城.

    wleemc 於 2017/09/21 08:43 回覆

  • 訪客
  • 消化系統兼具 外分泌 及 內分泌 功能
    這是 晚期 才發現地

    以版主 的生化及分生 大師級的功力
    臨床 走 內分泌 或 風濕免疫 更能造福大眾
  • 訪客
  • 醫學院當然讀原文書,你當自己是對岸的醫師歐,還讀中文。我成大醫學系畢業,當年我們生理學還是用英文上咧,記得我們老師說一句,港大,協和醫科都用全英文,我們沒理由輸人家,就這樣。聽不懂還是得聽,看不懂還是得看,沒辦法,醫學系學生不認輸的個性吧!