人生沒有用不到的經歷

呼吸道感染不是大病，致病原因的診斷不難，但需要分子生物學的技術。因診斷試劑的品管不易控制，再加以呼吸道感染多半可自癒，分子生物學的診斷價值迄今仍有待商榷，所以醫師的診斷都靠主觀的經驗，沒有實驗室的客觀數據去證實是甚麼樣的細菌或甚麼樣的病毒感染。

為何要寫這篇文章？因為我在榮總教學門診時遇到的 Intern 與 Resident 對呼吸道感染的概念都很粗淺，許多醫師不了解病菌與人體的交互作用，所以常會延誤感冒的病情，甚至讓病人因不當的免疫反應引起可怕的後遺症。

呼吸道感染分病毒感染與細菌感染，兩者在人體所造成的免疫反應截然不同。人體的上呼吸道先天就有對抗病毒與細菌的黏液，血液中也有蛋白質可抑制病毒與細菌，再不然白血球 (主要是Neutrophil) 也可吞食入侵的病菌，這些與天俱來的免疫力 (Innate immunity) 對抗病菌的作用 "最" 為重要。病菌突破 Innate immunity 就可能替人體帶來大大小小的災難 (雖然大災難的機率並不高)，這種災難肇因於 T 細胞所引起的適應性免疫力 (Adaptive immunity)。

細菌若突破 Innate immunity 後會被 Macrophage 發現，Macrophage 吞食細菌後會分泌 IL-1 與 TNF-a 吸引 Helper T cells，並把細菌的蛋白胜肽呈現給 Helper T cells (如下圖)。發燒反應的主因是 IL-1 與 TNF-a (還有 IL-6)，因此「發燒」代表 Adaptive immunity 開始啟動。


Macrophage 靠  MHC-II 分子把細菌的蛋白胜肽 (粗短的箭頭) 呈現給 Hepler T cell (Th1)。
TCR 是 T cell receptor。

為何要啟動 Adaptive immunity？
血液中的白血球 (Neutrophil) 數目及活力不夠，受 Fas Ligand 牽制，請看下面的文章。
http://www.wretch.cc/blog/wleemc/10270390

1. Helper T cells (Th) 活化後會分泌 IFN-g，IFN-g 再去活化 Macrophage，造成一個免疫反應的循環。 最後，Macrophage 會分泌大量的TNF-a，血中TNF-a 的效應將會壓倒 Fas Ligand，因此 Neutrophil 會急速增加並活化去吞食細菌，如果感染較嚴重就會形成膿包 (肺炎、肝膿瘍、扁桃腺化膿)。此時若使用抗生素殺菌就可中止這個循環，若不使用抗生素，病人要花很長的時間才有機會自癒 (古代人多半靠自癒，因此許多人活不久)。

2. Helper T cells (Th) 本身會分泌 IL-2 刺激自己活化並分裂成 Th1 ，有一組 Th 會分化成 Th2，Th2 會分泌 IL-4、IL-5、IL-6 與 IL-10 去誘導骨隨細胞分化，並進行抗體的基因重組產生一種或多種 B 細胞，B 細胞就是一種製造抗體的淋巴細胞。抗體的產生無疑是要對抗細菌，然後誘導補體 (Complement) 反應，讓細菌溶解。因此，及時使用抗生素也可中止這種抗體的效應。

Adaptive immunity 有何問題？
Adaptive immunity 不是完美的 (世界上本就沒有完美的事)，你把一個 Th2 誘導分化出來，它本來在細菌清除之後自己會慢慢消失，但 "請神容易送神難"，在某些情況下，那個 Th2 仍保留活性去誘導錯誤的抗體產生 (經由骨髓--B cells，抗體的基因重組也絕非完美無缺)，於是某些人可能會莫名其妙得到腎臟、心臟、肝臟、甚至大腦等器官的病變，機會不高，但 "真" 的很常見！

另外，Th (主要指 Th1)分泌的 IL-2 是否會去活化本來正在睡覺的 CTL (cytotoxic T lymphocyte)？有些中年人莫名其妙得到「類風溼性關節炎」，每個人都說以前好好的，為什麼會這樣？為什麼會這樣？為什麼會這樣？為什麼會這樣？

錯誤的抗體與不當的 CTL 會攻擊自己的組織，每天都有新的罹難者 (Victim) 出現在醫學中心裏。

呼吸道的細菌感染分兩種，一種是化膿性細菌，另一種是非化膿性細菌。化膿性細菌會像病毒感染一樣產生大量痰液，我通常不管細菌或病毒，只要發燒，就開 Augmentin (其次用 Ciprofloxacin)。非化膿性細菌主要是黴漿菌 (Mycoplasma，主要感染年輕人) 與退伍軍人菌 (Legionella，主要感染老年人)，通常是乾咳，較少有像病毒感染之痰液與鼻水，用甚麼抗生素大家都知道：症狀輕的用紅黴素 (Erythromycin)，症狀重的用 Clarithromycin。

剛結束 Intern 即將拿到醫師證書的學弟妹，不管你們將來在部隊或醫院行醫，切記不要讓你手邊的病人產生不可收拾的 Adaptive immunity，能避免要盡可能避免。一個疏忽，你的病人不知不覺就會得到奇怪的自體免疫疾病。是他 (她) 命不好？還是醫師不好？真的無從追究！
(待續，病毒的免疫反應)