41 歲男性,今年2/5因上腹痛一天來門診,2007年做過一次超音波,有膽結石,影像如下:
SONO-2007  
左圖膽囊壁的彗星拖影是腺肌增生(Adenomyomatosis),右圖綠色 x  標示結石

上腹痛一天,他可以忍,問我有無藥物可讓他不痛,他有要事待辦。
這很難,我實在不知道要開甚麼藥,至少要有抽血資料,於是開了肝功能及CBC檢驗,結果如下:
2015-2-5 AST ALT GGT  
CBC-2-15-2-5  
CRP: 0.71 mg/dl
看到這個結果WBC18500, Seg(Neutrophil) 87.3%診斷應該是細菌感染。他堅持要帶藥回去,我只開了止痛藥與抗生素。2/12回診時抽血結果如下:
2015-2-12 ALT  
2015-2-12 CBC  
CRP: 0.82 mg/dl
2/12 超音波的膽囊影像如下
SONO-2015-2  

因為上腹痛病況有改善,於是我又開了一週抗生素給他。2/26回診時抽血結果如下:
2015-2-26 AST ALT GGT  
2015-2-26 CBC  
肝功能恢復正常,我問他是否要切除膽囊,他說不要,堅決不要

今年七月初,他又感覺上腹不適,忍了兩個禮拜,終於去掛急診。7/14在急診室的抽血結果如下:
2015-7-14 ALT  
2015-7-14CBC-DC  
CRP: 0.78 mg/dl

在急診室打過止痛針及抗生素之後,他帶了三天抗生素回家。直到7/23,病況越來越嚴重,他又再度來門診,抽血結果如下:
2015-7-23 AST ALT GGT    
2015-7-23 CBC  
CRP: 15.15 mg/dl

超音波的膽囊影像如下
SONO-2015-7    
膽囊壁與附近組織嚴重沾黏
值得注意的是,7/23的CBC-DC:WBC 14000,Seg 69.8%, Lym 20.4% 白血球中的Neutrophil 與 Lymphocyte (T lymphocyte)都增加,Neutrophil (69.8%)不再獨佔鰲頭 (>85%),代表膽囊處於慢性發炎 (T lymphocyte活化),CRP高達15.15 mg/dl。他說他忍了一個多禮拜,吃不下飯,瘦了十幾公斤。住院經過一週抗生素治療後,抽血結果如下:
2015-7-30 ALT  
2015-7-30CBC-DC  
CRP: 5.41 mg/dl

這病例引發一個常見的問題:膽結石何時該切除膽囊?依此病例,2/26口服抗生素治療兩週,肝功能恢復正常,病人應該接受膽囊切除手術,但他不願意,醫師也無法勉強。等到七月初再度發作時,剛開始他並沒有考慮好好治療,直到7/23忍不住了才來門診,抽血結果顯示他的膽囊發炎已經讓T lymphocyte活化,膽囊處於慢性發炎狀態,看超音波影像便知膽囊壁與附近組織嚴重沾黏,腹腔鏡手術可能無法進行,此時若要切除膽囊可能要斜切右上腹部15公分。
---------------
順道一提,細菌感染的發炎反應所造成的肝功能異常是Macrophage吞食細菌後釋放TNF-a引起
TNF-
a對免疫細胞會傳遞 Survival signal (生存訊息)讓白血球的Half life 延長Neutrophil Half life很短只有12小時左右TNF-a會促使Neutrophil的壽命延長因此細菌感染後數量會增加1-2
TNF-
a對肝臟細胞會傳遞死亡訊息(Death signal)細菌感染時間拉長後會有少量的肝細胞無法忍受TNF-a 而死亡因此ASTALT會升高

感染若沒控制好讓TNF-a持續產生T lymphocyte 會活化,目的是誘導 Adaptive immunity,把T lymphocyte 引來擴大免疫反應促使組織增生來包圍細菌

細菌性心肌內膜炎急性膽囊炎肺炎腸炎等都可能造成肝功能異常換句話說只要發炎到一定程度肝功能都會異常禍首主要是是TNF-a因此當白血球 (Neutrophil) 增加肝功能異常時千萬不要只想到肝膽的問題

最近有一位75歲的男性因肚子不舒服(肚臍附近)來門診先看家醫科抽血結果如下:
WBC 15100
Seg 67.6%Lym 17.6%
CRP 7.73 mg/dl
ALT 17
AST 32ALP 156 (Normal <100) GGT 133 (Normal<60)
ALP與GGT略高家醫科把病人轉到胃腸科最後的診斷不是感染而是大腸癌因腫瘤增大潰爛產生Tumor necrosis factor (TNF)-a 延長  Neutrophil 壽命並引起慢性發炎T lymphocyte 增加 (腫瘤免疫)因此看到 WBC 15100Seg 67.6%Lym 17.6 這樣的CBC-DC病人的肝細胞對TNF-耐受性較高,因此ALT與AST正常,但肝內膽管細胞易受TNF-a影響而死亡因此ALP GGT 略高


創作者介紹
創作者 wleemc 的頭像
wleemc

人生沒有用不到的經歷

wleemc 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()