人生沒有用不到的經歷

11月1日 JAMA (Journal of American Medical Association)有一篇文章重新探討Hydrocortisone 是否能防止Sepsis (敗血症)走入Septic shock(敗血性休克)？這是個老掉牙的議題，研究結果是沒幫助。
http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2565176
臨床研究設計上要面面顧到，避免同儕這一點那一點把你的研究批評得體無完膚，因此考慮的因素太多，有時過分重視整體的P value，而忽略Hydrocortisone可能對個別病人有幫助。

Sepsis發生時，抽血做細菌培養，多半養不出細菌。三年前長庚醫院林杰樑醫師8月2日上午起床後感覺身體不適，當日下午即轉入加護病房，經葉克膜及高階抗生素積極治療，短短四天內死於敗血性休克。血液培養，沒有任何細菌。同年7月1日發生洪仲丘中暑事件，敗血性休克進展更快，發病一天即宣告不治。

Sepsis有一個起源，以洪仲丘而言，起源是中暑，那Sepsis的細菌從何而來？腸道。中暑引起腸道缺氧，組織水腫壞死，腸道免疫系統不再能阻擋共生細菌入侵血液。病發之初，血液中的免疫細胞(Neutrophil + Macrophage)功能很強，細菌入侵血液越多，免疫細胞就越活躍，吞食細菌或壞死的組織後，會引發Oxidative burst，產生過氧化物來殺菌，同時也會傷害組織。由於腸道免疫失守，細菌源源不斷入侵，血液中免疫細胞的活性也越來越強，足以消滅細菌(血液培養不出細菌)，釋放出的Cytokines也越來越多，其中TNF-a 可繼續活化免疫細胞，也是引發Septic shock最重要的Cytokine。Oxidative burst與TNF-a 是 Sepsis演變為Septic  shock的兩大禍首。

 
免疫細胞(Neutrophil 與 Macrophage)吞食細菌後，Oxidative burst 產生過氧化物可殺菌，同時也會傷害組織。

林杰樑醫師發病不到一天就Sepsis，細菌肯定不是來自呼吸道，而是來自細菌最多的腸道。當時血液培養不出細菌，因此有媒體報導病因不明(罕見病毒感染？可能只是Sepsis的起源)，我認為是免疫細胞足以對抗入侵的腸道細菌，但過強的免疫反應導致Septic shock。
http://www.healthnews.com.tw/news/article/10670/?act=
治療Sepsis通常會使用高階抗生素殺菌，若能及早診斷，用Hydrocortisone降低Sepsis初期免疫細胞的活性，預期能減少Septic shock發生的機率。但臨床試驗結果怎會 "有用沒用都沒差"？那之前為何有人認為有效？

為了使研究標準化，避免被同儕批評，JAMA文章中所使用的標準化Hydrocortisone如下：
The medication (Hydrocortisone) was administered as an intravenous bolus of 50 mg,
followed by a 24-hour continuous infusion of 200 mg on 5 days,
100 mg on days 6 and 7,
50 mg on days 8 and 9,
and 25 mg on days 10 and 11.

我認為每個病人病況不同，因此不能用標準化的Hydrocortisone。 Sepsis發生初期，只要Neutrophil夠多(比方說 WBC 6000, Neutrophil 70%)，Hydrocortisone可以用兩天，接下來如果WBC 及Neutrophil% 居高不下，仍可再用一兩天；但如果WBC 及Neutrophil%偏低，就要立刻停止(臨床試驗告訴我們，用與沒用都沒差別)。基本上，Hydrocortisone可減少Sepsis初期免疫細胞過度活化對組織的傷害，至於Septic shock發生與否，應該與個別病人的病況有關，不能只看臨床試驗的P value。Medicine is an art based on science.