人生沒有用不到的經歷

過去一週有兩歲幼童及20歲女性染疫身亡，不管你幾歲，只要天生缺乏CTL(CD8⁺ T cell)與Th cell(CD4⁺ T cell)將病毒攔截在鼻咽喉(CTL + Th cell)或將病毒在肺臟局部化(CTL沒用，但Th cell有用)，染疫後很難逃脫天擇的命運。這種病例並非新冠疫情才如此，而是每年皆如此，每年都造成4-6千人死亡。版主在2016年就寫過文章解釋流感病毒的天擇：
https://wleemc.pixnet.net/blog/post/116423500
文中有一病例：
6歲男童家住高市左營區，9月27日感染發病，出現發燒、腹痛、腹瀉及活動力不佳等症狀，到附近診所就醫服藥，但因症狀沒有緩解，隔天9月28日到國軍左營分院掛急診，經快篩是感染A型流感，男童當天就出現意識不清、呼吸衰竭，在急診室插管治療，並轉送高雄榮總小兒科加護病房。男童插管後因急性腦炎陷入昏迷，當天即通報A型流感併發重症，並給予抗病毒藥治療但病況未見好轉，10月12日家屬放棄治療。
版主認為，有一絲機會救回這名6歲男童的處方是9月27日發病時立刻給予Nexium + Azithromycin，差半天，可能差一條命。幼童長到三歲時，T cell基本上已發育達顛峰，但仍未完全定型。這名六歲兒童感染A型流感，從發病到病危進展如此迅速，代表：
1.他天生沒有CTL與Th cell能將病毒攔截在鼻咽喉，吞下病毒之後，病毒在腸道繁殖，引起發燒、腹痛及腹瀉。
2.他的T cell尚未完全定型，Dendritic cell吞食病毒之後，將病毒抗原送至Thymus，但很遺憾，他的T cell receptor基因重組在Thymus用盡一切努力也無法產生新的T cell辨識這株A型流感病毒為外來抗原。

https://www.ettoday.net/news/20220504/2243816.htm
20多歲女性，曾打三劑疫苗，無慢性病史，4/26開始發燒腹瀉，家用快篩陽性，晚上到醫院急診採檢PCR，隔天陽性確診並居家照護，4/29日腹瀉未改善，腹痛、嘔吐，119送急診發現血壓不穩，診斷敗血症，收治加護病房，隔天因為病情變化，氧氣需求高，插管接呼吸器，使用瑞德西韋、類固醇，轉送醫學中心加護病房，5/1因為出現心室顫動，急救無效過世。個案從發病到死亡僅有6天，死因為新冠肺炎敗血性休克併多重器官衰竭，先前曾經懷疑合併細菌感染，不過經過血液細菌培養陰性。
版主的評論如下：
1. Naïve B cell-IgM 抓到疫苗抗原(Spike protein)後活化產生抗體需要能辨識Spike protein為外來抗原的Th cell幫助，抗體的產生才會持續，否則Anti-Spike protein Ab僅曇花一現便消失。她天生沒有辨識新冠病毒為外來抗原的T cell，因此打三劑疫苗既不會產生有用的抗體，也不會活化T cell，三劑疫苗是白打的。
2. 她天生沒有辨識新冠病毒所有蛋白為外來抗原的CTL與Th cell，因此染疫後，病毒如入無人之境，長驅直入肺臟，但她一點感覺都沒有，反而是吞下病毒後，病毒在腸道繁殖引起發燒及腹瀉才做快篩。此時若及時吃下Nexium + Erythromycin，有一絲機會挽回一命。
3. 敗血症為何找不到細菌？台灣幾乎沒有醫師知道原因。
她天生沒有CTL及Th cell辨識病毒為外來抗原，因此無法將病毒攔截在鼻咽喉或肺臟，於是病毒迅速從鼻咽喉進入肺臟，並瀰漫兩側肺臟，然後進入血液，循環全身。她的免疫細胞缺乏辨識作用，只知道外來抗原入侵，卻無法將病毒局部化，為吸引更多的免疫細胞追緝病毒，分泌大量Cytokines導致全身器官水腫，此即Cytokine storm (Cytokine release syndrome，TNF-a約佔七成，IL-6約佔三成)。Cytokine引起腸道水腫，氧氣無法通過水層，在無氧呼吸下Lactate累積造成代謝性酸中毒，腸道免疫崩潰，腸道細菌於是大舉入侵，此時血中的白血球在Cytokine刺激下，非常活躍(在呼吸器支援下，血中不缺氧)，但自腸道湧入血中的細菌太多，人體靠凝血包住細菌，再由白血球吞食，但細菌數量是無限多的，血小板及凝血因子的產生卻是有限量的，為阻擋腸道細菌進入血液，人體耗盡血小板及凝血因子，最後病人因全身器官出血而死亡，此即Disseminated intravascular coagulopathy(DIC)。結果，腸道細菌被凝血及白血球擋下，免疫系統成功戰勝腸道細菌入侵，人卻因全身器官出血而死亡，這就是敗血症。

臨床上只要看到NG feeding變差(例如護理師一個班的紀錄，牛奶灌下去不到50 cc)，立刻給予適量的Steroid(Dexamethasone)，有機會逆轉Cytokine storm。免疫反應的熱度七分來自TNF-a，三分來自IL-6，若Steroid沒效，可以試Anti-IL-6 receptor Ab (tocilizumab)，抑制三成免疫反應，降低腸道水腫，使氧氣能進入MALT(Mucosa-associated lymphoid tissue)，恢復腸道免疫，人體就不必用凝血來阻擋腸道細菌入侵。若抑制TNF-a，等於抑制七成免疫反應，病人死更快。若能逆轉敗血症，病人能存活的重要條件仍是T cell immunity能將病毒局部化，否則她仍擺脫不了天擇淘汰的命運(敗血症不可逆轉)。