人生沒有用不到的經歷

軍醫有一種醫學叫「軍陣醫學」，版主寫過，如果沒有基礎醫學的底子，軍陣醫學就只是一個抽象空洞的名詞。從磐石軍艦之疫可以看出艦上醫官、左營醫院的軍醫及軍醫局局長對軍陣醫學完全外行，何以如此？因為他們所謂的軍陣醫學只是個空殼子。磐石軍艦之疫是群聚感染，艦上群聚感染是以免疫學為基礎的軍陣醫學。

軍艦群聚感染若要等到一大群人發高燒才診斷出來，那就不需要醫官的專業了，艦長自己用「常識」就能判斷出來。細菌或病毒感染，如果Adaptive immunity能將抗原包圍住，通常不會 "感覺" 出明顯的發燒，如果沒有這個概念，很難診斷群聚感染，你只能傻傻的等Something breaks out.

男生耳溫幾度我會特別注意？
只要超過攝氏36.8度我就會感覺Something’s not right。
版主用兩個病例來解釋年輕男生的Innate immunity及Adaptive immunity。
病例ㄧ：
24歲男性，主訴從早上起床就感覺上腹悶痛想吐，早餐與午餐都沒吃，喝水也想吐，有輕微發燒，兩耳溫度37.8/37.5。CBC-DC如下：

 
CRP: 0.66 mg/dL
健康男生Neutrophil的平均壽命很短約8小時，如此短的壽命是Fas/FasL傳遞的Death signal造成的。急性細菌感染時，Neutrophil吞食細菌後分泌TNF-a對血中的Neutrophil傳遞Survival signal，使Survival>>>Death，於是本來一大群將死的Neutrophil突然活化不死了，血中Neutrophil就會立刻增加，反應出Innate immunity。

我沒開藥給他，而是開了抽血單，請他隔天上午再來抽ㄧ次血。他的症狀，加上WBC 13200, Seg 92.1%，有闌尾炎的可能性，我告訴他禁食只喝水，如有感覺發高燒與右下腹痛就去掛急診。隔天抽血結果如下：
 
CRP: 2.55 mg/dL
他沒有發燒，所有之前的症狀半天之內幾乎消失。從他的症狀研判是Diverticulum破一個小洞，Adaptive immunity (Monocyte 15.4%, Lymphocyte 36.2%)立刻將洞口包圍起來，其實Adaptive immunity就是Macrophage, B cell, T cell在洞口旁形成許多新的Lymphoid tissue，B cell產生抗體阻撓細菌擴散，Th1分泌Cytokines維持局部免疫反應的熱度，Treg分泌TGF-b吸引Fibroblast過來築一道Collagen fiber的牆圍住洞口不讓細菌擴散出來。

他的Diverticulitis可以自癒，不需要吃藥。類似他的疾病滿街都是，你可能突然感覺腹脹(Cytokine引起)，抓幾顆胃腸藥吞下去睡ㄧ覺就好了。

病例二：
23歲男性，在馬祖當兵，主訴是腹部不適七八天，食慾變差，大便比較稀，沒有腹瀉，自覺沒有發燒，兩耳耳溫是37.3/37.2。休假時回來看病。CBC-DC如下：

 
CRP: 8.79 mg/dL
很明顯，他的Diverticulitis已進入Adaptive immunity的Chronic stage，如下圖：

 
Chronic stage是Th1/Th2 + Treg。他的Neutrophil有點失靈，吞下細菌之後「秀逗」了，因此你會看到WBC 4200, Seg 73.4%。他的Neutrophil無法有效清除擴散出來的細菌，甚至可能因吞食細菌而死亡(Necroptosis)，因此只能靠Th1不斷擴大免疫反應，吸引更多B cell/T cell/Macrophage過來形成Lymphoid tissue，B cell不斷產生抗體，Fibroblast不斷築牆阻止細菌擴散。直到門診當天，Adaptive immunity與細菌形成一種對峙狀態，勢均力敵，因此他不覺得有發燒，但免疫反應讓他感覺肚子不舒服。

抗生素幫助免疫系統打破Adaptive immunity與細菌之間的對峙，他服用三天之後，CBC-DC如下：
 
CRP: 0.51 mg/dL
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現在我們來談磐石軍艦上的SARS-CoV-2群聚感染：
病毒感染初期，Innate immunity會有一個短暫的高峰(註ㄧ)，過了這個高峰，如果抗原沒被清除，Adaptive immunity就會發展出來。跟細菌感染一樣，Adaptive immunity其實就是Antigen presenting cell (APC即Dendritic cell)、B cell、T cell在感染附近(四面八方)聚集形成新的Lymphoid tissue把抗原包圍起來，如果小圓圈包不住，Th1就會分泌Cytokines將圓圈擴大，擴大，再擴大--------。新冠病毒如果被Adaptive immunity攔截在上呼吸道(鼻咽喉)，耳溫會與Cytokines分泌的多寡呈正相關。阿兵哥沒有月經，也不會排卵，正常健康狀態下，免疫反應的熱度很低，耳溫通常是36.4-36.8度。當免疫反應的熱度(Cytokines的量)因病毒感染而往上提升時，耳溫會往37度方向偏移，最嚴重時整艘軍艦所有官兵都被感染，每個人的Adaptive immunity強度不同，強度越大代表病毒感染的範圍越大，官兵耳溫會出現36.9, 37.0, 37.1, 37.2, 37.3(喉痛及咳嗽症狀不明顯)--------到明顯發燒、喉痛、咳嗽，耳溫38.0 and up----此即群聚感染的免疫學表徵。讀過版主「漫談免疫學」系列文章的人都知道版主不是事後諸葛放馬後砲，版主一個月前就預期有社區感染發生，軍艦是台灣社區的延伸。

結論：基礎醫學底子厚薄會影響重大決策，只要艦上醫官、左營醫院的軍醫、軍醫局局長，三方其中一方有人懂免疫學，軍醫就會救了海軍。

註一：新冠病毒入侵上皮細胞後，上皮細胞會分泌Anti-viral interferon (IFN-a/b)保護沒被感染的細胞，及IL-1b吸引ㄧ些免疫細胞過來看看，NK cell如果察覺病毒進入上皮細胞，會毒殺被病毒感染的細胞，並釋出Granzyme摧毀病毒，許多阿兵哥的感染就此結束。Innate immunity進行時，耳溫可能在36.8-36.9-37.0(主要是IL-1b及NK cell分泌的TNF-a造成)，只有流鼻水，咽喉怪怪的。如果只有Innate immunity發生，通常不會產生抗體，因沒有Adaptive immunity的記憶，可能會再度感染。現在已有30多名官兵的血中測到新冠病毒的抗體。