大腸憩室炎(Diverticulitis)是很常見的疾病,不管是病人疏忽或是醫師疏忽,大腸憩室炎破裂的病例屢見不鮮。儘管大腸憩室炎破裂並非十分特殊的病例,然而卻常出現在 New England Journal of Medicine (NEJM) 的 Case report。上週的病例如下,來自西班牙巴塞隆納:
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1501584   
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歲男性,到急診室時已發燒四天且有黃疸,抽血發現白血球增加,肝功能異常,剛開始醫師診斷膽管炎用抗生素治療,因病況未改善而做電腦斷層,結果不是膽管炎,而是乙狀結腸憩室炎破裂合併下腸繫模靜脈血栓。

SIGMOID COLON DIVERTICULITIS  
紅箭頭--->乙狀結腸憩室炎破裂的位置,「紅箭矢 >」所標示的位置是下腸繫模靜脈。
此病人最後以外科手術切除乙狀結腸,做了暫時的人工肛門。

關於此病例,有兩個診斷的盲點:
1.
發燒四天,如果是乙狀結腸憩室炎,應該會有腹部不適的症狀。初期發燒與單純的腹部不適,要診斷乙狀結腸憩室炎,有點難。如何在破裂前診斷,並及時予以治療
2.
乙狀結腸憩室炎在下腹接近骨盆腔,病人到達急診室後所表現的腹痛卻在上腹,醫師剛開始以膽管炎來治療。

由上例可知,大腸憩室炎所表現的腹痛可能與憩室炎發生的位置南轅北轍。下面有一個最近兩週的病例:
78
歲的女性因右上腹痛」被帶至急診室,到達急診室時體溫37.2度,急診醫師剛開始朝心臟及膽道疾病方向找病因。抽血結果如下:
CBC  

CHEM2  
WBC 10100, Seg 82.6%
CRP 2.16。腹腔內有感染。

CHEM1  
ALT, ALK-P
正常,ALT 是肝功能,ALK-P是膽道功能,兩者正常不能完全排除肝膽疾病。
Amylase
正常,不是胰臟炎。
CK, TROP-I
正常,EKG也正常,不像心臟的問題。

KUB
有了線索:
7019785  
針對此病例,你如何解讀這張KUB ?


11875190_522100694621284_5895711210610615356_o  
https://www.youtube.com/watch?v=R3SWVpPpn4Y
https://www.youtube.com/watch?v=rtZnXsQ7kHw



KUB  
A:
升結腸
T:
橫結腸
D:
降結腸
肝臟(Liver)腫大,胃被腫大的肝臟擠壓。
病灶處可能在降結腸,放大圖如下:

Thumbprint  
黃箭頭指示乳頭狀的突起 (Thumbprint 拇指印)是結腸局部發炎在KUB的表徵。

KUB顯示肝臟腫大,急診醫師安排電腦斷層,發現病患的肝臟因多囊性肝臟而腫大,並有膽結石,膽囊沒有發炎。病人打完止痛針才做電腦斷層,局部發炎疼痛所引起的腸道痙攣已消失,因此在電腦斷層無法顯示KUB的發炎痙攣影像。
CT  

CT-cyst  
Liver:
肝臟
Cyst:
囊泡
GB: Gallbladder,
膽囊
黃箭頭: 膽結石

診斷應是初期降結腸憩室炎。病灶在左上腹,但病人痛在右上腹。
病人在急診室打過止痛針,帶三天抗生素及止痛藥回家。門診時我又開了一週抗生素,因為病人78歲,要小心,再度抽血如下:
CBC-2  
WBC: 6500, Seg 61.1% 白血球
恢復正常

CRP-2
CRP 1.24
仍高結腸憩室炎仍未完全痊癒,有必要再服用一週抗生素,驟然停藥可能使局部感染復發。

結論:初期結腸憩室炎很難診斷,有時要做全套檢查先排除其它疾病,然後以 KUB + CBD-DC + CRP 來做最後的診斷結腸憩室炎一旦破裂,弄到必須用手術來解決,會給病人帶來極大的不便,如上述西班牙的病人,要忍受一段時間的人工肛門,等到病況穩定再把降結腸接回直腸。


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