人生沒有用不到的經歷

天氣轉涼，北部較少有人注意登革熱的議題，南部每天仍有百名以上的新病例。今年累積的病例數已達39084，共有174人死亡。去年總病例數14999，20人死亡。

登革熱死亡的主因是血小板過低，登革熱病毒感染白血球中的Monocyte，嚴重時若釋放過多的TNF-a，會加速敗血症的發生。

登革熱病毒為何會引起血小板過低？至今原因尚難說清楚。血小板的壽命8-11天，若單只是病毒感染骨髓細胞，抑制血小板生成，不至於造成嚴重的血小板過低 (小於50000/ul，50K)。相對於Neutrophil壽命不到一天(8-12小時)，一旦骨髓受登革熱病毒感染，首先出現的CBC變化是Neutropenia。下面有三張登革熱病人的CBC：

 　
WBC 2500, Neutrophil 39%; Platelet 130K

 
WBC 2400, Neutrophil 52%; Platelet 96K

 
WBC 2500, Neutrophil 26%; Platelet 118K

血小板過低(e.g. 小於50K)的原因有三：
1. 凝血反應是人體阻撓病毒擴散的方式之一，微細的血栓包裹病毒有利病毒被吞噬細胞清除，但過度的凝血反應會大量消耗血小板及凝血因子。
2. 抗體與病毒蛋白結合後活化補體(Complement)，原本可讓補體蛋白(C3b)附著於病毒，以利吞噬細胞清除病毒，但過多的補體活化，補體蛋白黏附在血小板，反而破壞血小板。
3. 登革熱病毒引發自體免疫反應，由於吞噬細胞(Monocyte/Macrophage/Neutrophil)無法清除病毒，B cell 原本欲製造中和病毒的抗體，豈料忙中出錯產生對抗血小板的抗體。

登革熱病毒入侵後，凝血反應的機轉如下：

 
http://www.hindawi.com/journals/mi/2015/313842/fig...
http://www.hindawi.com/journals/mi/2015/313842/ 

血小板低於50K可能導致出血死亡。
Monocyte細胞內病毒遲遲無法被清除(主要靠IFN-a/b)，被感染的Monocyte/Macrophage不但無法分解病毒還分泌大量的TNF-a，就是敗血症的源頭，若再加上血小板過低，DIC (Disseminated intravascular coagulopathy) 一旦形成，幾乎無法逆轉，因為登革熱無法用抗生素治療。目前尚無治療登革熱之抗病毒藥物，止吐老藥 Novamine (Prochlorperazine) 在動物實驗有抗病毒的效用：
Repurposing of Prochlorperazine for Use Against Dengue Virus Infection
http://www.ibms.sinica.edu.tw/mmp/documents/studen... 
上文於去年六月刊登，Novamine隨處可得，今年應該有醫師開立此處方用於治療登革熱，但以發病死亡率來看，今年0.45%是去年0.13%的3.5倍。