人生沒有用不到的經歷

闌尾炎是個聽起來簡單，診斷卻有點困難的疾病，這是我踏入臨床醫學最早接觸的病。內科裡面，胸腔只有心臟與肺臟，感覺比較機械化，而我比較喜歡腹部疾病的診斷。我實習第一個月在三總軍方病房一般外科，也許是第一個月，收穫最多，也得到意外的驚喜。那個月有七八個闌尾炎，我有幸在現任院長的指導下開了一個，事後我做了簡單的統計，七八個開刀前診斷闌尾炎的病例，開完確診為闌尾炎的只有兩三個，正確診斷率不到五成。右下腹痛，單靠臨床經驗(Lab data + Physical examination)，正確診斷闌尾炎的機率就像丟十元硬幣看梅花還是國父一樣，50% 比 50%，運氣差時50%都不到。

第一個月實習收穫最多，並非學長教得好，而是軍方病人配合得好，讓我練好IV技術。那個月我有二十幾天睡在病房，與病房的阿兵哥(也有尉級軍官)建立了感情，第二個月在心臟外科實習時，有一天被呼叫，說一般外科病房有我的信，原來是一位阿兵哥寫來的感謝函。這個月我對闌尾炎有了一些心得，其後run到急診室，從學長們的錯誤中，我對闌尾炎有了自己的診斷模式，在此與國醫學弟妹及版友們分享。

1. 病人到急診室時已是右下腹痛，這種闌尾炎診斷十分困難，對於似是而非的病例，不管Lab data 怎樣，不管Physical examination怎麼做，你永遠是在丟十元硬幣看梅花還是國父。
2. 診斷闌尾炎，病史很重要。許多病人在發病之初有噁心想吐的症狀，程度有輕有重，但你要詳細問。如果病人會把吃下去的食物吐出來，多半不是闌尾炎。許多病人在發病之初會有上腹不適 (悶悶的)，但如果上腹會痛，也多半不是闌尾炎。

下面有三個病例：
病例一：我在長庚內科R1值班時，有一天晚上八點左右，某位中年男性病人隔天就要出院，但晚飯後一直想吐。我去看病人，仔細聽他描述，中午/下午還好好的，為何晚飯後突然想吐？他沒吃甚麼特別的藥，隔天就要出院了，怎會突然發生這種問題？我問他晚餐後有吐出東西來嗎？他說沒有。喝水會吐嗎？也不會。就是感覺上腹悶脹，噁心想吐。病人沒發燒，抽血、驗尿、X光通通找不出問題。當時我懷疑是闌尾炎，於是會診一般外科。一般外科來了一位R3，寫完會診單就走了，當然，觀察便是最好的治療。隔天早上該病人的主治醫師查房後，我私下詢問同事結果，主治醫師說，這絕不是闌尾炎。到了下午，我遇到同事時，他告訴我，那個病人被送到開刀房了。

病例二：闌尾炎病人在發病之初常有噁心想吐的症狀，程度有「輕」有「重」--------，有一次我在教學門診與Intern討論闌尾炎，某位Intern說出他的親身經歷，他在參加指考當天就有輕微的噁心症狀，上腹不適吃不下東西，原本認為是考試緊張的關係，考完兩天指考，家人帶他去吃大餐，吃完後開始右下腹痛，當天晚上就開刀了。

病例三：某位中年女性早上起床後感覺噁心想吐，於是到急診室。因為上腹不適，噁心想吐，剛好早上有做胃鏡，於是急診醫師開了胃鏡檢查，結果十二指腸有潰瘍。急診醫師打了Novamine + Primperan，症狀改善後，替她掛了下午的門診。我看了胃鏡影像，十二指腸小潰瘍，有做幽門桿菌檢查。我打電話問結果，她的幽門桿菌含量高，才五六個小時就呈現陽性。這原本是個幽門桿菌造成十二指腸潰瘍的病例，我開了兩週抗生素 (Amoxicillin 1.0 gm + Clarithromycin 500 mg, 外加Nexium, BID)，劑量蠻高的，並開了兩週後的回診單。她第三週才回診，回診時告訴我，她服藥一週後發生闌尾炎，因為開刀住院才沒按時回診。我恍然大悟，原來她去急診室當天早上的噁心想吐就是闌尾炎的初期症狀，急診醫師把她導向十二指腸潰瘍，恰巧她的胃有幽門桿菌感染，我開的抗生素將闌尾炎的病程延後一週，最後仍然是開刀才能解決的闌尾炎。

1998年New England Journal of Medicine 有一篇文章建議闌尾炎開刀前做電腦斷層檢查，剛開始很少人這麼做，但隨著電腦斷層設備的進步，急診科及一般外科醫師幾乎都採納此項建議，現在電腦斷層已能將闌尾炎的診斷率提升至95%以上。
http://www.pediatria.unina.it/JAMA/The_NEJOM/Original_Articles.htm　

另一個大腸疾病是憩室炎(Diverticulitis)，右下腹痛若不做電腦斷層，直接診斷闌尾炎，有誤診的風險，其中之一便是憩室炎。闌尾炎幾乎都要開刀切除，但憩室炎若沒破裂造成腹膜炎，用抗生素治療即可。憩室炎的病例比我們想像中要多，有的自己會好，有的需要盡早使用抗生素治療，否則可能造成嚴重的併發症(穿孔出血、腹膜炎等)。憩室炎通常不像闌尾炎來勢洶洶，病人可能有下腹不舒服一陣子，但可以忍受，也可能到診所或藥房拿藥吃一兩週，最後破了才發現是憩室炎。我常遇到下腹痛病患(通常痛一兩週)，血液及尿液常規檢查都正常，KUB看不出問題，超音波也找不到病灶，但只要CRP偏高(高於0.5 mg/dl) 就要懷疑憩室炎，給予抗生素 (女性通常都看過婦科)。如果病人願意做大腸鏡，治療結束後可以安排，通常病人好了就不會做大腸鏡。