人生沒有用不到的經歷

https://www.facebook.com/NDMCM110.whitecoat
醫學系從四年級升到五年級有個授袍典禮，此後漸漸地，醫學生將走出課堂，從學院進入醫院，每天穿梭在病房、診間、手術室。在學院裡，學生是以旁觀者的角度看問題；進入臨床後，白色巨塔層級分明，Clerk 與 Intern 處於底端，身份渺小得讓人恐懼，照顧病人，抽血換藥，動輒得咎，與病人接觸很難在短時間內除去整身菜味。 上週六是 M110 的授袍典禮，進入臨床後該怎樣著手接觸病人與疾病？M110有一則影片，
https://www.youtube.com/watch?v=wg4W9cOadTA&feature=youtu.be (聽診器)
臨床上真正重要的是常規檢查。
一個是護理師的 Routine：TPR + BP (體溫、脈搏、呼吸 + 血壓)。
一個是醫師的 Routine：CXR + KUB+ BUS Routine (胸部X光 + 腹部X光 + 血液、尿液、糞便常規檢查)。
臨床上有許多盲點，看太多數值正常的 Routine，醫師反而會忘記 Routine。

Routine 到底藏了甚麼玄機？
一位三十多歲的女性，間歇性腹痛半年，急診室跑了五六次，打止痛針會好，連CT都做了，仍然無法確定診斷。最後一次腹痛到一週無法進食，於是住進醫院打點滴，尿液常規出現 RBC 10-20/HPF，病人當時月經沒來，因懷疑腎炎 (Nephritis)，我開了ANA (anti-nuclear antibody)，結果 Positive，最後的診斷是全身紅斑性狼瘡 (SLE)，剛開始以消化系統的血管炎(Vasculitis)來表現。

上週有一位48歲女性，主訴上腹痛，從右上腹痛到骨盆腔。診所醫師建議她去看腸胃科，做胃鏡及超音波，腸胃科醫師做完胃鏡及超音波後說沒問題，於是轉給婦產科，婦產科醫師做完內診及超音波也說沒問題，於是病人決定換一家醫院。醫師常會忘了最基本的 Routine，我先請護理師量體溫，兩耳分別為37.6及37.8，有發燒但被病人的腹痛症狀掩蓋。於是我開了血液與尿液常規檢查 + CRP + 腹部X光。腹部X光看不出問題，其他檢查如下：
血液常規：
 
WBC 10600, Seg 83.1%, Lymp 9.1% 暗示細菌感染正在進行。

尿液常規：
 
RBC 36-50/HPF
WBC 6-10/HPF
病人已停經，暗示腎臟可能有超音波無法診斷的小結石，合併感染。

最重要的是CRP
 
CRP 12.54 mg/dl，診斷是急性腎盂腎炎 (Acute pyelonephritis)，再拖一兩天，病人可能發生敗血症。

 
授袍之後，拿到聽診器，先從常規檢查開始學起。
TPR + BP
CXR + KUB + BUS Routine
遺漏常規檢查，真的會造成難以承受的醫療糾紛，殷鑑不遠。