人生沒有用不到的經歷

上面是一張腹部超音波申請單，病人是一位33歲女性，主訴是背痛，曾掛急診，常有便秘，抽血顯示肝功能異常。先回顧一下她在急診室發生甚麼事：
5/19 因「背痛」至急診室；有點上腹不適，輕微的噁心；症狀間斷持續兩天，最後因嚴重背痛至急診室。
急診室的檢查包括抽血與腹部X光，抽血結果如上圖，此外WBC: 14200, Neutrophil 89.3%, Lymphocyte 6.6%。

她在急診室做過腹部超音波，找不到病灶；腹部X光如下：

陰陽兩半, 左邊 (病人右側) 腸道痙攣, 右邊看起來除了大腸有糞便之外, 應屬正常.

急診室的處置如下：
Buscopan IM + Ketoprofen IV

病人下午三點至急診室，七點離開，出院的處方是：
Delibs + Gascon + Cimetidine + Acetaminophen 共三天

病人於5/22來門診，此時已無任何症狀，門診醫師安排超音波檢查。

做超音波時，我心裡的診斷是膽道結石。雖然有禁食，但病人的膽囊在超音波下看起來很小，膽囊壁有點厚，如下圖：


病人的總膽管正常，如下圖：

白箭頭是總膽管, 黃箭頭是肝門靜脈.

我的研判，一定有一顆石頭曾經卡在膽管兩天，造成間歇性背痛，最後石頭往下走，堵在膽管與小腸的開口，病人痛至最高點，因而掛急診。在急診室打 Buscopan 後，十二指腸壁上膽管開口的乳頭鬆開，石頭掉進十二指腸，病人的症狀因而解除。膽管開口的乳頭如下圖：

左側邊緣的突起就是膽管開口的乳頭

可是左翻右找，狹小的膽囊內就是找不到半顆石頭。終於在某個角度驀然回首，一顆石頭出現在燈火闌珊處，如下圖：

兩個綠色+之間就是膽結石，因膽囊狹小，非常難找。
另外見到膽囊壁增厚, 可能有慢性發炎造成膽囊皺縮.

上面腹部X光左半邊 (病人右側) 腸道痙攣應該是十二指腸的乳頭被膽結石卡住造成，病人的主要症狀不是右上腹痛，而是背痛，此時總膽管的膽汁無法順利流至十二指腸，因而造成肝功能異常。背痛也可能是膽道結石造成，開業醫師要小心，超音波診斷很重要。