人生沒有用不到的經歷

上週門診時，來了一位中年女性，她在北部某醫學中心追蹤 B 型肝炎 20 餘年，肝功能 (AST與ALT) 一直都正常。最近肝功能突然異常 (AST 與 ALT 大約 70-80 U/L)，醫師替她驗 HBV DNA，結果發現 B 型肝炎病毒已經消失；其後又驗表面抗原與抗體 (HBsAg, Anti-HBs)，結果表面抗原 (HBsAg) 消失，抗體 (Anti-HBs) 呈陽性。她起先很高興，但醫師又驗了Alk-P 與 GGT，發現這兩項 "膽道功能" 的指數升高，於是驗了 ANA (anti-nuclear antibody) 與 AMA (anti-mitochondrial antibody)，結果都呈現明顯的陽性。

醫師告訴她：『你得了原發膽管性肝硬化 (Primary biliary cirrhosis)』。她的看診時間只有三分鐘，醫師開了 URSO (ursodeoxycholic acid) 給她，她滿腦子疑惑，卻沒有機會問醫師。
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她講完之後哭了，問我她得了肝硬化還能活多久？她晚婚，兩個小孩還在上幼稚園。

我蠻驚訝她有這種想法，原發膽管性肝硬化 (Primary biliary cirrhosis) 只是一個醫學名詞，不是真正的肝硬化；從發現肝功能異常到肝硬化，通常要花 20-30 年，在台灣只有極少數的病人因膽道發炎，在五年之內演變成肝硬化死亡。

"B 型肝炎病毒消失" 與 "原發膽管性肝硬化" 之間有無關係，這是一個耐人尋味的問題！

T 細胞從出生起源於骨髓，在胸線發育，到青春期大致已經定型，一般而言，25 歲以後，只會有小變動。這位中年女性原本是 B 型肝炎帶原，身體沒有 CTL (cytotoxic T lymphocyte) 去辨識被病毒感染的肝臟細胞。婦女生產後，免疫系統會因胎兒的抗原而有所變動。她生下兩個小孩之後，T 細胞悄悄改變，一種能辨識病毒的 CTL 產生，為擴大免疫反應，CTL 殺死部分肝細胞釋出病毒 ，Macrophage 吞食病毒之後活化，分泌 IL-1 與 TNF-a 去刺激蟄伏的 Th 細胞 (helper T cells) 分泌 IL-2：一方面讓 CTL 分裂，另一方面活化Th 本身。Th 再分化為 Th1 與 Th2，如下圖所示：



1. 清除病毒是靠 CTL 或肝細胞在免疫反應的刺激下，分泌干擾素 (Interferon a 或 b)。
2. CTL 把免疫反應的擴大效應交給 Th1，如上圖，Th1 分泌 IFN-g (Interferon-g )。
3. Th2 分化後產生 IL-4, IL-5, IL-6，這些 Cytokines 會誘導骨髓細胞進行 B 細胞的分化，並使抗體的基因重組，產生對抗 B 型肝炎病毒表面抗原 (HBs) 的抗體。

"B 型肝炎病毒消失" 與 "原發膽管性肝硬化" 之間若有關係，則可能的致病機轉如下：
1. 病人在她產後進入中年時，突然有一種能辨識 B 型肝炎病毒的 CTL 發展出來，這種 CTL 也把膽道上皮細胞膜上的某種蛋白質視為 “非我族類”，不斷想要去攻擊它。
2. 上述：抗體的基因重組，不僅產生對抗 B 型肝炎病毒表面抗原(HBs)的抗體，同時也產生對抗膽道上皮細胞的抗體。由病人身上檢測出 ANA 與 AMA (兩種對抗自我抗原的抗體)，由此推知，那可能是一次嚴重的基因重組失誤。

免疫反應沒有絕對的好，得到某種好處也可能帶來另一種壞處，這不就是人生嗎？！