人生沒有用不到的經歷

下面的病例並非十分有趣，但卻發人深省，某位朋友拜託我看一下他家人住院的病史及檢查報告。主治醫師是國防畢業的資深學長，自三總退役之後轉往北市某區域醫院服務。

病人是一位 50 出頭的女性，曾因膽管結石開過刀，八月初右上腹隱隱作痛至醫院做超音波檢查，但看不出病灶所在。回家一週後發現右上腹凸起一個腫塊，再度門診時排了電腦斷層，做完未等報告出來就因腹痛入院。電腦斷層顯示肝臟右葉下方有約 9 公分的膿瘍或腫瘤，經穿刺確知裏面是膿液，並做了引流。肝臟 9 公分的膿瘍並不尋常，磁振造影也做了，但對診斷並無幫助。腫塊的病理切片 (兩次) 看不出有惡性細胞，主治醫師決定請外科切除膿瘍的腫塊，今天本是開刀日，家屬有遲疑，因而拿著病歷來問我。

這個病例弔詭的地方是肝臟有 9 公分的膿瘍 (腫瘤？)，但肝臟的生化檢驗全都正常 (AST, ALT, Alk-P, GGT, Total bilirubin)，重點在於 Albumin 只有3.0 gm/dl，血球檢驗看不出特別的異常。

看到Albumin 3.0 gm/dl (正常人大於 4.5)，我立刻建議病人家屬暫且不要開刀！
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這個病例有三個疑點：
1. 肝臟有 9 公分的膿瘍，肝臟的生化檢驗卻正常，Albumin 3.0 gm/dl。如果病灶來自肝臟，此病人的肝臟可能已瀕臨衰竭，手術後可能昏迷不醒，或有其他難以預知的併發症。

2. 肝臟有 9 公分的膿瘍，肝臟的生化檢驗卻正常， 病灶真的來自肝臟嗎？如果不是，那麼是否可以等等看膿瘍經過抗生素治療後會縮小至甚麼程度？

3. 腫塊於兩週內迅速增大，診斷是膿瘍的機率高於腫瘤，單看 Albumin 3.0 gm/dl，就不值得開刀。

提醒各位學弟妹，非醫學中心的外科現已逐漸萎縮到無刀可開的地步，傳統上需要手術治療的非腫瘤手術，現在多半被內科治療取代。想清楚開刀的必要性，不要因為沒刀開就找病人去開刀。腫瘤的外科切除，合併放射治療與內科化療，三者將是醫學中心發展的重點，非醫學中心根本搶不到這一塊。如果國防軍費生畢業的學弟妹不能有此警覺 (覺醒)，許多有志於外科的學弟將來可能枯守空蕩的手術室，身為外科醫師卻每天在看一般內科的門診。軍醫局長若看不清楚，他頂多再幹三、四年就沒得幹了，你們還有漫長的三、四十年！