人生沒有用不到的經歷

訪客留言：
關於近日來台大醫院發生誤將愛滋病患者的器官移植至其他5名急需器官移植的病患，如此嚴重的醫療疏失，造成醫界恐慌，能否請版主發表一下意見? 探討究竟是器官移植執行流程、制度上的問題或抑是醫師的問題? 懇請版主解惑。
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版主回覆：
我在三總實習時曾與護理人員有過磨擦，這影響我十多年來對病房小姐的態度。一般而言，除了公事之外，我很少與護理人員攀談。來榮總快十年了，我慢慢對護理人員解除心理上的溝通障礙。

有一次，一位菜鳥護士領回血袋，看到學姐正忙著病人的事，不好意思打攪，而我就坐在病房電腦前查資料，於是她跑過來請我幫忙核對血袋。我像其他醫師一樣只會開輸血Order，此時我才知道，原來輸血前要兩位醫護人員確認血袋資料與病人資料無誤，並且簽名以示負責才能給病人掛上血袋。我看了一下血袋附上的資料，她看到的與我看到的不是一樣的東西嗎？一個人看兩次不行嗎？用眼睛看還不夠，要用嘴巴唸出來---------。然後我想到入伍時的打靶，還沒正式打靶前，居然要到靶場趴在地上練習標準動作，並覆誦一些聽起來有點無聊的口訣。

這些覆誦真的那麼無聊嗎？「危險」與「安全」往往只有一線之隔，輸血時一個錯誤就是一條挽不回的人命，打靶時一個粗心就會引來難以預期的流血之災。

台大醫院這次誤把愛滋病人的器官移植在病患身上，版主不敢妄發議論，但某些重要的檢查資料確有必要建立 "兩人覆誦確認" 的機制，並簽名以示負責。在重大的手術前，電話中接到 HIV檢驗報告時，要有兩位醫護人員接聽，並在設定的表格上寫下「陰性 (Negative)」後簽名，才能確定為「陰性」。軍事教育中的愚蠢覆誦並非一無可取，不但在病房輸血中被護理人員嚴格執行，未來在重要檢驗報告的傳輸上也應該會受到重視。