人生沒有用不到的經歷

九成以上的上腹痛是胃酸造成的，其次是膽結石，另有約 3-5% 的上腹痛原因不明。症狀就是不舒服，脹 + 悶 + 煩。其實病人的胃與腸一點也沒脹起來，那種 “脹” 只是一種主觀的感覺。許多醫師會開消脹氣的 Gascon + 促進胃排空的 Primperan。如果有效，病人也不必四處 Medical Shopping。這類病人通常在許多醫院做過胃鏡、超音波，也吃過 PPI，甚至殺了幽門桿菌，吃遍醫學中心的藥都無法解決惱人的問題。病患更可能上過急診室，抽血 Amylase/Lipase 不高，也排除了胰臟炎。

這樣的病人一定要留意胰臟癌，唯一能確定診斷的檢查是電腦斷層，我絕對不會吝嗇開電腦斷層，檢查完畢，一目瞭然，不必瞎猜，免去一堆有的沒的 differential diagnosis。如果是胰臟癌，那就 Game over，除了少數例外，幾乎是末期，因為疼痛的原因是癌組織包圍十二指腸外壁及 SMA (Superior mesenteric artery)，甚至轉移至局部淋巴結。若是電腦斷層顯示一切正常，這倒是好事兒一樁，你可以和病人慢慢耗下去，如果病人對你有信心，他會跟你一輩子。

先問問病人，吃東西後會不會比較嚴重，如果會，那好辦，診斷呼之欲出，其一可能是胰臟無法分泌足夠的消化液。這種病人不少，也見於年輕人，就像有些人不到四十歲發生心肌梗塞一樣。治療方式很簡單：PPI (如 Nexium) 1# QD + 消化酵素 (有數十種) 2-3# TID。為何要用 PPI？因為消化酵素通常是胰液的取代酵素，要在鹼性環境下才能有效作用，既然胰液 (富含 NaHCO₃) 分泌不足，那就無法中和胃酸。PPI 降低胃酸分泌，可以讓口服的消化酵素效果更好。如果病患症狀明顯改善，他會感謝你一輩子。這種病例時常可見，病因多半與免疫反應有關，可能是暫時性的，也可能是永久性的。病人可能經歷一次病毒或細菌感染，身體活化某種 T cells 或產生某種抗體攻擊胰臟的Acinar cells 或胰管細胞。

此外，另一種可能是膽汁進入十二指腸有阻力，胃鏡看起來 Ampulla vater 正常，但 Ampulla vater的括約肌 (Sphincter of Oddi) 閉合較緊，一旦有脂肪進入十二指腸，總膽管末端會因膽汁無法快速流入十二指腸而腫脹。診斷方式，請病人吃一定量的：去油脂的清蒸雞胸肉+果汁 VS 油炸雞塊 + 全脂牛奶。如果油炸雞塊 + 全脂牛奶症狀比較明顯，那就可能是 Sphincter of Oddi dysfunction。抽血檢查或許會發現 AST/ALT 或 Alkaline phosphatase 輕微上升。要確定診斷，就必須把病人轉給腸胃科醫師，治療方式是用氣球擴張術將括約肌撐開。如果你很仔細地把病因找出，雖然無法自己開藥治療，病人也會對你萬分感激。