人生沒有用不到的經歷

門診時遇到一個病人，37歲，正在服用抗凝劑，詳問病史他兩年前罹患Infective endocarditis，三尖瓣被細菌啃壞，換了瓣膜。

Infective endocarditis難道初期沒有徵兆嗎？
他說：「有呀！剛開始感覺全身倦怠，抽血檢查都說沒問題，兩個多月過去，直到手指頭出現斑點，才被發現是心內膜炎。」

Infective endocarditis手指頭出現的班點叫Splinter hemorrhages，如下圖：
   

為何Infective endocarditis初期抽血會正常？都已經全身倦怠了，CBC-DC  難到看不出來嗎？CRP 呢？下圖是細菌感染後，Neutrophil count可能出現的波形：
 
急性期：Type I IFN (B) 可能把Neutrophil壓得很低，讓你覺得病人的CBC-DC好奇怪，例如WBC 3200,  Seg 55%。
慢性期：這是當免疫系統無法在急性期(A+B+C)將細菌清除時，Treg會介入Th1/Th2 immunity，抑制Neutrophil。當你打不過敵人時，硬打下去對自己反而不利，先築起一道防線是古代名將慣用的策略。下面有ㄧ個真實的病例：
39歲男性，主訴下腹悶痛兩天，門診當天的抽血結果如下：

 
這張CBC-DC (WBC 14300, Seg 73.2%) 讓我感覺他罹患闌尾炎，CRP是2.93 mg/dL。為了確定診斷，我請他隔天上午再來抽一次血，間隔十幾個小時，也看他症狀是否像闌尾炎。結果如下：

 
WBC-DC非常漂亮 (WBC 9000, Seg 65.6%)，全在正常範圍內(WBC 及 Neutrophil 剛好被Type IFN與Treg壓下去)，但CRP升至4.6 mg/dL。他的症狀不像Acute appendicitis，診斷應是Acute diverticulitis。

是否有Chronic diverticulitis，WBC-DC看似正常，CRP也正常呢？有的！
36歲女性上腹悶痛兩個月，胃鏡/超音波做了，診斷是胃酸逆流(GERD LA Grade A)，PPI也吃了都沒效。CBC-DC如下：

 
WBC (10000)與Seg (76.6%)都在Upper limit, CRP: < 0.03 mg/dL

前述那位37歲罹患Infective endocarditis的男性，當他感覺全身倦怠時，感染已走入慢性期，CBC-DC與CRP在某次抽血時看似正常，其實免疫系統無法在急性期清除細菌(Neutrophil打不過細菌, 被Treg壓下去)，T cell與B cell已將細菌圍住，此時若及早給予抗生素，病況可能逆轉，但最後的診斷將不是Infective endocarditis。