人生沒有用不到的經歷

分享三張CBC-DC (教學門診的病例)
十九歲的大學生因腹瀉兩天越來越嚴重掛急診，在急診室的CBC-DC如下：

 
WBC 11400, Seg 83.2%
WBC增加，Seg (Neutrophil)超過70%，
Neutrophil總量11400 x 83.2% = 9485/ml
Neutorphil正常狀態下壽命約12小時，細菌感染時因Cytokine(TNF-a)作用而延長壽命。血中的Neutrophil快速增加的原因是Neutrophil的壽命延長，而非骨髓製造增加。這病人的急性腹瀉是細菌感染造成的。

急診室醫師開了抗生素給他，兩天後他的腹瀉次數減少，但仍感覺整個腹部悶脹，因此來看門診，此時的CBC-DC如下：

 
WBC從11400降至3900，Seg從83.2%(Neutrophil 9485/ml)降至63%(Neutrophil 2457/ml)。
細菌感染造成腹瀉，為何第四天WBC會降那麼低？
如果沒有第二天的CBC-DC，直接看第四天WBC 3900, Seg 63%，你還會認為這是細菌感染嗎？

 
當致病細菌接觸大腸上皮細胞時，細菌的LPS (lipopolypolysaccharide)會與TLR-4(Toll-like receptor-4)結合，LPS/TLR-4 complex 可經由胞膜凹陷(Endocytosis)進入細胞，形成Endosome(如上圖白色圓圈)。也可能整隻細菌進入細胞，細菌的dsDNA可在Endosome內與TLR-3結合。LPS/TLR-4與dsDNA/TLR-3皆可經由一系列的訊息傳遞促使IFN-b基因表現(也會促使各種Isoform的IFN-a基因表現)。Macrophage及Dendritic cell除了可表現IFN-a/b基因之外，也可經由另一訊息傳遞(LPS/TLR-4 or BLP/TLR2--MyD88)表現TNF-a, IL-6等cytokine基因。BLP=Bacterial lipoprotein。

IFN-a及IFN-b是Type I interferon。細菌感染初期，TNF-a會延長Neutrophil壽命，為了避免過多的Neutrophil造成傷害(過多活化的Neutrophil會分泌大量TNF-a，引起敗血症~Sepsis)，Type I interferon會抑制骨髓製造新的Neutrophil，因此細菌感染初期，Seg的  "%" 比WBC "總數" 重要，例如WBC 7600, Seg 81%要小心，可能仍是急性細菌感染，WBC不高是因為Neutrophil的製造被Type I interferon抑制。

這病人第四天的WBC 3900, Seg 63%, Monocyte 18%。因Neutrophil製造被Type I interferon抑制(過頭了)，Neutrophil 少了一點，突顯出Monocyte的%增加。Monocyte可分化為Macrophage，高比例的Monocyte意謂在急性期Macrophage將細菌抗原訊息傳給Th(Helper T cell)：Th1分泌的Cytokines可擴大免疫反應，吸引fibroblast過來產生纖維結締組織包圍細菌形成局部的小膿瘍；Th2分泌的Cytokines可吸引B cell(Memory B cell 及 Naïve B cell)過來活化產生抗體阻撓細菌擴散。

Neutrophil降低除了受Type I interferon影響，某些細菌被Neutrophil吞食後反而會促使Neutrophil凋亡(Apoptosis or Necroptosis)。如果Neutrophil凋亡發生，上述Th1(吸引Fibroblasst~包圍作用)及Th2(吸引B cell~產生抗體)防止細菌迅速蔓延就很重要，投予抗生素降低細菌的活動力，有助Neutrophil恢復清除細菌的功能。

病人第八天的CBC-DC如下：

 
WBC恢復正常(Neutrophil，6200×63.6%=3943/ul)。他的Basal level platelet(血小板)是254K，急性腸炎時的Platelet是156K(第二天)與186K(第四天)，由Platelet count可知他第四天來看門診時病況趨向穩定。Platelet降低，原因是人體藉由凝血反應(消耗血小板)來阻撓細菌擴散。Macrophage 分泌的Cytokines(IL-1b、IL-6、IL-8等)會加速凝血反應，如果人體免疫系統無法控制細菌擴散，血小板持續消耗下降(可能小於20K/ml)，這就是DIC (Disseminated intravascular coagulopathy)，一旦發生就很難救回。