人生沒有用不到的經歷

血脂代謝在肝臟，疾病表現在血管粥狀硬化及脂肪肝。臨床上，高血脂橫跨三個內科次專科，新陳代謝科、心臟科、胃腸科，另外神經內科的腦血管疾病也與高血脂有關。LDL-cholesterol被稱為壞膽固醇，它真的那麼壞嗎？

關於血脂代謝可用一張圖讓醫學生了解：
 
http://www.nature.com/ng/journal/v40/n2/full/ng0208-129.html

上圖最大那顆球是乳糜微粒(Chylomicron)，來自小腸，裡面是CE (Cholesteryl ester膽固醇酯)與TG(Triglyceride三酸甘油酯)。這裡的「酯」是脂肪酸與醇(膽固醇或丙三醇)酯化而來。CE與TG都不溶於水，因此必須包裹在一層磷脂(Phospholipid)中，形成球狀。磷脂夾帶蛋白，如上圖Chylomicron的磷脂層夾帶的蛋白是A(I, V, IV)與B48，這些蛋白叫做Apoprotein。所謂的脂蛋白就是Phospholipid + Apoprotein + TG與CE，除了Chylomicron之外有:
HDL (High density lipoprotein)，圖中最小那顆，來自Chylomicron，其實就是來自小腸。
VLDL (Very low density lipoprotein)，圖中顯示來自肝臟。
LDL(Low density lipoprotein)，圖中顯示來自VLDL。

Chylomicron 來自腸道，供給飯後全身所需的三酸甘油酯(TG)。Chylomicron經血液循環流入肝臟時會從肝臟取得ApoE及ApoC，TG被周邊組織吸走後，Chylomicron縮小成Remnant chylomicron，內部的膽固醇酯(CE)最後藉著Remnant chylomicron上的ApoE與肝細胞的ApoE recepor 結合，膽固醇酯因此進入肝臟。

 
VLDL來自肝臟，供給餐間全身所需的三酸甘油酯。
VLDL的三酸甘油酯轉移至全身組織後，VLDL裡面剩下膽固醇，即轉變成LDL。
LDL供給全身所需的膽固醇，如果過剩，LDL會回到肝臟。
HDL部分由Chylomicron裂解而來，部分由肝臟產生，可將全身多餘的膽固醇載回肝臟。 

HDL與LDL都會將膽固醇載回肝臟，差別在HDL回肝臟不受限制，但如果肝臟膽固醇過多，肝細胞膜上的LDL receptor會減少，LDL就不易回到肝臟，因而會累積在血液中。

葡萄糖與脂肪酸氧化成Acetyl-CoA，如果Acetyl-CoA過多，會有一部分用於膽固醇的合成(佔血中總膽固醇70-80%，食物吸收佔20-30%)，肝內膽固醇多了，LDL就難以回到肝臟。因此，血中LDL的量，不只與吃下去的膽固醇有關，其實，關係更大的是醣類與脂肪的攝取。

肝臟過多的脂肪會經由VLDL送至全身，腰圍的厚度可以說明一切，脂肪多，膽固醇合成也會多，VLDL便會源源不斷將脂肪與膽固醇自肝臟輸出，其中脂肪被送到內臟與皮下，膽固醇被送至全身，用於組織修復與細胞更新，沒被送出的膽固醇就留在LDL中。LDL便成為眾所周知的壞份子。最近有不少文章辯稱服用Statin藥物來降LDL的壞處，我相信許多人搞不清楚為何有此一說。

你身上貯存過多的脂肪體積有多大，血中就要有相對量的LDL提供膽固醇去修補脂肪過氧化(Peroxidation)後對組織的傷害。下面有一項研究：

 
http://www.cell.com/cell/abstract/S0092-8674(16)31011-X
Hedgehog signaling 在成人組織的修復與新生扮演重要的角色，當組織受到脂肪過氧化傷害時，Hedgehog會增加，抑制「Patched」，Smoothened 因而活化，重點是Smoothened的活化與其下游的訊息傳遞需要膽固醇與Smoothened 結合！@@@需要膽固醇的Signaling不只Hedgehog，還有更多未知的。因此在一個脂肪體積過大的人，你開Statin給他吃，抑制肝臟膽固醇合成，LDL是降低了，但Hedgehog signaling 所需的膽固醇就不夠修復脂肪過氧化造成的組織傷害。上皮細胞的新生修復變差容易罹患癌症；肌肉細胞的修復變差容易倦怠無力；腦神經細胞修復變差容易產生焦慮、憂鬱、失眠等病症。

我很少開Statin給病人吃，欲降低LDL必先降低體脂；體脂降低，心血管疾病的危險隨之降低，Statin就不用吃了。