人生沒有用不到的經歷

最近網路醫界與健保署有一件小糾紛，是關於植入性胎盤(Placenta accreta)產後出血可能要施打Factor VIIa，這種蛋白製劑一針台幣15萬。
https://www.facebook.com/jinchung.shih/posts/10210991839733335?pnref=story
我覺得不管誰來當衛福部長都沒辦法解決健保的財務問題，這問題也不是建立轉診制度就能解決，健保餅就那麼大，不管怎麼改革(DRG, 轉診, 增加點值, 核刪審查具名等) ，錢都要發下去，只是發到誰手上多一點或少一點罷了，根本的解決之道仍在經濟成長，依照現況看來，短期內是無解。我比較感興趣的是爭論中的 Recombinant Factor VIIa(rFVIIa)， 這個蛋白製劑是將Factor VIIa (Factor VII activated, 即活化的Factor VII) 的cDNA送進 baby hamster kidney cells(BHK cell)，因為FVIIa cDNA已嵌進BHK cell的染色體(Genome)中，所以能在BHK cell中穩定表現，並利用這種細胞來生產Factor VIIa，因此稱之為rFVIIa。

rFVIIa是一種很特別的凝血因子，打進血液中與Tissue factor(TF) 結合，附著在血小板上，只要血小板不破裂，rFVIIa-TF不會進一步活化凝血反應，因此一針 rFVIIa 打下去，血液中的 FVIIa 可達正常濃度的1000倍，但不會在 "全身" 血液中引起血栓，當有不當出血時反而可以促進 "局部" 凝血。下面是凝血反應的機轉：
 

請注意Extrinsic pathway中的VII activated 就是臨床上使用的rFVIIa。
1. 一般情況下，只要片面使用rFVIIa(不必管Intrinsic pathway)，出血時血小板破裂，rFVIIa就會行使功能，讓凝血反應進入Common patheay，幫助局部血液凝固。
2. 只要病人沒有罕見的Common patheay中凝血因子基因缺陷，任何手術遇上大出血，垂危的病人躺在Table上醫師無計可施時，注射rFVIIa可能逆轉大出血，讓即將失敗的手術轉眼間大功告成。這就是Placenta accreta在產後血崩的救命處方。
3. 內科病人的出血，在沒有藥物可用時，用rFVIIa可能改變垂危的病況。
4. 如果rFVIIa價格合理(也許十年或二十年後)，rFVIIa可能改變內外科出血的治療模式。