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33088538KUB CBD STONE  
你看到甚麼會想到甚麼
病人的右半邊腸氣明顯,呈現一團一團黑色,左半邊呈現一片霧白,代表水多。一半黑一半白,白色那邊大小腸裡面充滿液體。這是一位39歲男性,常有上腹悶脹,吃PPI沒效,做過胃鏡,沒有幽門桿菌,在其它醫院看過病做過腹部超音有膽結石,都建議他有痛再處理。

上腹悶脹」常困擾許多人,大部分都可以解決,有的病人會一波三折,確診常要花上好幾個月。上述病人說他有膽結石,於是我親自替他做超音波,結果如下:

sono
箭頭是膽囊邊緣,膽囊內有許多石頭(白色一串至少20)膽囊內被發炎物質填充,撐住結石,因此結石不會沉降下來,而是浮在膽囊的發炎物質內。這是一個慢性發炎的膽囊,已喪失貯存膽汁的功能,膽囊壁邊緣有點模糊,顯示可能與肝臟有沾黏。肝膽的相對結構如下圖:

2425_Gallbladder    

請注意Cystic duct及Common bile duct的位置

我認為他的上腹悶脹是因慢性膽囊炎引起,建議他把膽囊切除,並向他預測:石頭超過30顆,且可能與肝臟有沾黏,如果不切除,沾黏將越來越嚴重,現在開,仍可用腹腔鏡,拖久等到疼痛發作,沾黏太嚴重可能就要剖腹。他同意切除膽囊,我替他先驗CBC及生化(ASTALTALPGGT),全都正常,於是他去找外科醫師安排手術。

他的腹腔鏡手術因沾黏,手術時間比一般延長一個多小時,整個過程還算順利。出院十天後,9/22下午5:00左右,他突然覺得上腹痛,疼痛延伸到背部,且越來越痛--劇痛,晚上11:00他掛急診,KUB如上面第一張圖,一半有氣是黑色,一半多水是白色。一看到這種片子,多半是膽結石卡在 Ampulla vater (總膽管在十二指腸的開口處),造成十二指腸痙攣,近端小腸蠕動加快(因疼痛而劇烈震盪),升結腸將液態糞便趕至橫結腸,因此右半邊腸氣明顯 (黑的),左半邊大腸充滿液態糞便 (白的)

在急診室打過止痛針後,疼痛暫時解除,抽血結果十分驚人:
Biochem  

急診醫師懷疑膽汁外漏,立刻安排電腦斷層,結果一切正常。因為ALTGGT破千,且有輕微黃疸(T. BILI : 2.54)他以診斷急性肝炎住院。住院後,他完全沒有症狀,隔天ALTGGT降至一千以下,住院兩天後出院。
  Biochem9-24

9/29的抽血結果如下:
Biochem9-29 拷貝  

這是個特殊的病例,因膽結石超過40,且有慢性發炎造成的沾黏,腹腔鏡手術會有一點阻礙,外科醫師在尋找Cystic duct時有翻弄沾黏的膽囊,一顆石頭在Cystic duct被截斷前掉進總膽管(Common bile duct),十天後卡在Ampulla vater,如下圖:

未命名 -1 拷貝  
黑色的石頭卡在Ampulla vater(示意圖),病人打止痛針(Buscopan + Ketoprofen)Ampulla vater鬆開,石頭掉進十二指腸。如果石頭太大掉不出來,就要用內視鏡把Ampulla vater撐開讓石頭掉出來

類似的KUB(一邊黑一邊白),版主以前曾寫過兩個病例:

http://wleemc.pixnet.net/blog/post/101222773

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留言列表 (4)

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  • 訪客
  • http://wleemc.pixnet.net/blog/post/99485435-退選%3f----降期-%2b-退學

    國醫能不能回到從前學業壓力這麼大的時代呢?
  • 不可能回去了。早期國防醫學院的教育模式,從民國80年以後就不斷被教育部提出檢討,現在有醫學院的評鑑,更不可能回去了。

    wleemc 於 2016/10/02 09:49 回覆

  • 訪客
  • 請問這種腸脹氣在沒找到病灶治療之前是不是會一直存在?
    切除膽囊之後呢?
  • 這病人感覺上腹悶脹,其實胃與腸都沒脹氣,"脹" 純粹只是主觀的感覺,原因可能有三:
    1. 局部慢性發炎,cytokine 的作用。
    2. 膽結石過多,等於膽囊提著一籃石頭。這病人膽囊內0.5-1.0公分的結石超過40顆。
    3. 膽囊沾黏至肝臟。
    這病人切除膽囊之後,上腹悶脹消除,門診時他把膽結石的相片拿出來給我看,超過40顆。

    wleemc 於 2016/10/02 09:59 回覆

  • 悄悄話
  • 訪客
  • 請教版主,

    腫瘤科跟一般科怎麼區分工? 比如胃癌患者,是腸胃科醫師負責還是腫瘤科醫師負責?
  • 腫瘤科主要的工作是腫瘤的藥物治療(傳統化療及標靶藥物), 免疫治療是未來的發展.
    在台灣, 消化系統及呼吸系統的腫瘤常分別由胃腸科及胸腔科負責, 會與腫瘤科醫師重疊.
    大腸癌若沒轉移, 直腸外科也做化療,
    沒轉移的乳癌手術後的藥物治療也常是由一般外科負責.

    腫瘤科醫師常接收外科醫師不想照顧的癌症病患, 與胃腸科與胸腔科常有重疊.

    wleemc 於 2016/10/04 17:41 回覆

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